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CALCULS URINAIRES

1. QUELLE SONT LES CAUSES DES CALCULS ?

Pour désigner les calculs urinaires, on parle aussi de lithiase urinaire, d'urolithiase, ou anciennement de " Maladie de la pierre ".

On considère que 1 à 2 % de la population souffre de calculs du rein. La fréquence est la plus élevée entre 3O et 5O ans, avec une nette prédominance masculine (3/1).

Les causes de la formation des calculs sont nombreuses, et plusieurs causes sont souvent associées chez un même patient, avec des facteurs généraux d’une part et des facteurs liés la nature chimique du calcul d’autre part.

L'extrême abondance de cristaux dans les urines (supersaturation), les conditions locales (acidité urinaire) et générales (hydratation, régime alimentaire, antécédents familiaux, malformation des canaux urinaires) sont les facteurs principaux de cristallisation et de formation des calculs. Malgré les examens pratiqués, la cause exacte chez un patient donné reste souvent inconnue.

Les calculs sont toujours formés au niveau du rein puis grossissent et/ou migrent le long de la voie urinaire (voir l’anatomie des organes urinaires). Le risque d’avoir une récidive quand on a fait un premier calcul est globalement estimé à 30 %.

Il faut souligner que les calculs urinaires n'ont absolument aucun rapport avec les calculs de la vésicule biliaire.

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2. QUELS SONT LES DIFFERENTS TYPES DE CALCULS ?

Les plus fréquents, représentant 7O- 8O% des calculs urinaires. Cette famille comprend tous les calculs dont une partie est formée par du calcium et l'autre par de l'oxalate, du phosphate, ou une combinaison des deux.

Il s’agit le plus souvent d'oxalate de calcium, soit dihydraté (calculs souvent jaunes avec de petites aspérités), soit monohydraté (calculs souvent noirs et lisses). Oxalate de calcium et phosphate de calcium peuvent être associés.

L'augmentation du taux de calcium dans l'urine (hypercalciurie) est le facteur favorisant principal. Dans 30% des cas, il y a association d'hyperoxalurie et d'hypercalciurie.

Pour les calculs de calcium, il n'y a qu'une seule cause définie dont le traitement soit vraiment efficace : c'est l'hyperparathyroïdie primitive, liée à un mauvais fonctionnement des glandes parathyroïdes et dont le traitement est l'ablation chirurgicale des parathyroïdes (parathyroïdectomie).

La maladie de Cacci-Ricci est un facteur de risque.

2.2. CALCULS D’ACIDE URIQUE (calculs d'acide urique, ou d'urate)

Ces calculs sont particuliers car ils sont radio-transparents (c'est à dire qu'ils sont invisibles sur une radiographie standard), ils surviennent en cas d'acidité des urines (pH<6), et surtout ils peuvent être dissous par la simple alcalinisation des urines (diminution de l'acidité des urines). Les calculs d'acide urique s'accompagnent dans 25 % des cas d'une hyperuricémie (augmentation du taux d'acide urique dans le sang, qui peut être responsable de la maladie de la goutte). Le traitement spécifique des calculs d’acide urique associe:

- la diminution de l'acidité des urines (alcalinisation des urines). L’alcalinisation prévient la formation des calculs, mais aussi peut dissoudre des calculs présents, même volumineux. L'objectif de l’alcalinisation est de maintenir le pH urinaire au-dessus de 7 ,matin, midi et soir. On utilise le plus souvent pour cela l’eau de Vichy Célestins : 1 à 2 litres par jour. Il faut contôler le pH urinaire par papier pH ou bandelette, 3 fois par jour au début, puis une fois par jour.

- la diminution des apports protidiques (< 90 g/jour). Voir régime

- l’augmentation des boissons

- le traitement d’une éventuelle augmentation de l'acide urique dans le sang (hyperuricémie).

2.3. CALCULS DE PHOSPHATES AMMONIACO-MAGNESIENS (OU STRUVITE)

Leur formation est favorisée en cas d’infection urinaire à certains microbes (Protéus, Pseudomonas, Klebsielle…). Ils forment typiquement dans le rein de gros calculs ramifiés ressemblant à du corail (dits calculs " coralliformes "). La fréquence de l'infection à Protéus mirabilis dans ces calculs coralliformes est d’au moins 6O %. Le calcul entretient donc l'infection, qui elle-même favorise la formation du calcul.

Ce type de calcul concerne des femmes dans environ 8O % des cas, surtout entre 2O et 35 ans. Ces calculs ne causent souvent que peu de symptômes, mais peuvent entraîner une destruction progressive et parfois totale du rein.

Le traitement spécifique des calculs coralliformes associe :

- antibiothérapie prolongée en cas de calcul persistant accompagné d'infection.

- l'ablation complète du calcul, indispensable pour éviter la récidive.

- traitement d'une cause éventuelle

 

- acidification des urines 

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La cystine est un acide aminé très peu soluble. La cystinurie (la présence de cystine dans les urines) est une maladie héréditaire entraînant la présence de cystine dans les urines, avec des calculs urinaires survenant souvent dès la puberté, et des antécédents familiaux de calculs à répétition.

Le diagnostic est fait par le dosage de la cystine dans les urines, la présence de cristaux de cystine (caractéristiques car hexagonaux) dans les urines, et/ou l'analyse du calcul en cas d'expulsion. Le traitement spécifique des calculs de cystine asssocie:

. suppression des oeufs (très riches en cystine)

. augmentation des boissons pour obtenir une quantité d'urine de 3-4 l/jour

. alcalinisation des urines (cf. ci-dessus) pour obtenir un pH urinaire (une acidité) supérieur à 7.

. médicaments spécifiques liant la cystine, et permettant donc son élimination (D-pénicillamine,

a -mercaptopropionylglycine).

Toute substance médicamenteuse peu soluble en milieu aqueux est susceptible lors de son élimination de cristalliser dans l'urine et de former un calcul (exemple: sulfamides, triamtérène, certains antiviraux utilisés dans le traitement du SIDA comme l'indinavir…).

En pratique, on ne retrouve que rarement une cause à la formation des calculs.

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