POLYPE / CANCER DE LA VESSIE

1. POLYPE OU CANCER ?

Au niveau de la vessie, on parle indifféremment de polype, de tumeur, ou de cancer de la vessie. Si le terme "polype" désigne en général les tumeurs les plus bénignes dites "superficielles" (voir ci-dessous), il n'y a pas en pratique de distinction nette entre polype et cancer. Les tumeurs de la vessie sont comme une échelle ininterrompue de gris, qui irait du blanc au noir, les polypes les plus bénins étant du côté blanc et les cancers étant du côté noir. Ce qui compte vraiment, c'est le stade de la lésion (voir ci-dessous), car ce stade détermine le traitement et le pronostic.

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2. QU'EST CE QUE LA VESSIE ?

La vessie est un organe creux situé dans le petit bassin et qui se remplit progressivement avec l’urine produite par les reins pour stocker l’urine. Comme les reins produisent de l’urine en permanence, l’absence de vessie obligerait à aller uriner en permanence. La vessie stocke l’urine jusqu’à ce qu’une quantité suffisante (250 à 300 ml) remplisse la vessie et envoie alors un signale au cerveau pour déclencher l’envie d’uriner. La vessie est comme un ballon de baudruche qui s’adapte en permanence au volume qu’elle contient tout en maintenant une pression constante, basse, pendant le remplissage. Pleine, la vessie a une forme sphérique. Elle reçoit les urines par les uretères venant des reins et se vide par l’urètre qui traverse la prostate située juste au-dessous de la vessie. Les principales affections de la vessie sont les infections (cystite), les tumeurs (polype, cancer de vessie …), les calculs. La vidange de la vessie nécessite à la fois le relâchement du système d’occlusion (sphincter) situé à la sortie de la vessie, et la contraction active des fibres musculaires situées dans la paroi de la vessie.

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3. QUELLES SONT LES DIFFERENTES TUMEURS DE VESSIE ?

3.1 Les différents types de tumeurs:

La grande majorité (90 %) des tumeurs de vessie gardent certains caractères de la muqueuse normale de la vessie et sont dites "urothéliales" (de l'urothélium: le revêtement interne de la vessie). Rarement, les tumeurs de vessie sont plus différentes, et sont dites "non-urothéliales" (en particulier quand la tumeur est liée à une irritation chronique de la paroi de la vessie par un calcul, une sonde, la bilharziose ...). Certaines autres tumeurs sont exceptionnelles: mélanome, phéochromocytome, lymphome , choriocarcinome

3.2. Comment détermine-t-on la gravité et le pronostic des tumeurs ?

Le pronostic dépend du grade et surtout du stade de la tumeur.

3.2.1. Le grade dépend de l'importance des anomalies des cellules présentes dans la tumeur, le grade étant d'autant plus élevé que les cellules de la tumeur sont plus anormales.

3.2.2. Le stade de la tumeur est déterminé par la profondeur de la tumeur dans la paroi vésicale (" la profondeur atteinte par les racines de la tumeur "), l’extension éventuelle de la tumeur en dehors de la vessie (envahissement de la graisse, des organes de voisinage comme la prostate …), et la présence éventuelle d’un envahissement des ganglions ou d’autre organe à distance (métastase). Le stade de la tumeur est caractérisé par la classification dite "TNM", la plus utilisée actuellement.

3.2.3. Les différents stades: En pratique, en ce qui concerne le traitement et le pronostic, on distingue les tumeurs dites "superficielles" d'une part, et les tumeurs dites "infiltrantes" d'autre part.

- Tumeurs superficielles
La plupart des tumeurs de vessie sont superficielles, c’est-à-dire que leur racine ne s’enfonce que de façon superficielle dans la paroi de la vessie. Selon les cas, on les appelle polype superficiel, papillome, tumeur superficielle… Le polype ressemble habituellement à une framboise ou une anémone dont les franges s’implantent sur la paroi vésicale (c’est la base du polype) et flottent dans l’urine, un peu comme des algues.
La tumeur peut être unique ou multiple, plutôt "papillaire" (frangée) ou au contraire plutôt "sessile" (charnue à base large). Parfois, les polypes occupent la plus grande partie du revêtement vésical, laissant peu de muqueuse vésicale saine: on parle alors de papillomatose vésicale.

- Tumeurs infiltrantes
Ces tumeurs sont habituellement moins frangées, et elles sont dites "infiltrantes" car leur racine va profondément dans la paroi de la vessie, jusqu'à la couche dite "musculeuse" (qui contient les fibres musculaires de la vessie).

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4. QUELLE EST LA FREQUENCE DES TUMEURS DE VESSIE ?

L'âge moyen des patients au moment de la découverte du cancer est de 65 ans.
Le cancer de la vessie est 3 fois plus fréquent chez l'homme que chez la femme. La moitié des cas peut être attribuée au tabac, le principal facteur de risque, ce qui explique au moins en partie la plus grande fréquence chez l'homme. Il y a d'autres facteurs de risques: exposition à des toxiques chez les travailleurs de l'industrie chimique et des colorants (rare actuellement), infection chronique et en particulier infection parasitaire chronique (bilharziose) en Afrique de l'Ouest et en Egypte.
Au moment du diagnostic, 75-85 % des patients ont une tumeur superficielle envahissant la muqueuse (Ta; 70 %), le chorion (T1; 30 %), ou intra-épithéliale (carcinome in-situ). Globalement, 50-70 % des tumeurs superficielles récidivent, le plus souvent dans les 12 mois, et avec le même stade et le même grade.
En cas de lésion superficielle, l'histoire naturelle de la maladie est imprévisible pour un patient donné: récidive plus ou moins précoce, avec plus ou moins de localisations, avec le même stade et grade ou avec progression vers une tumeur infiltrante (5-30 %). Parmi les tumeurs infiltrantes, 80 % le sont d'emblée, sans antécédent de lésion vésicale.

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5. QUELS SONT LES SIGNES EVOCATEURS DE CANCER DE VESSIE ?

5.1. Présence de sang dans les urines (hématurie):

Le signe le plus fréquent, le plus évocateur, et le plus souvent révélateur des tumeurs de vessie, est la présence de sang dans les urines. Les urines peuvent être rouge vif en cas de saignement abondant et récent, mais aussi rouge brunâtre, couleur lie-de-vin.
En cas de tumeur de vessie, le saignement survient le plus souvent à la fin du jet (hématurie terminale).
Généralement, le saignement est isolé c’est-à-dire qu’il n’y a ni douleur ni fièvre, ni autre symptôme urinaire. Le saignement est souvent intermittent et le fait d’avoir eu du sang dans les urines puis des urines tout à fait claires ne doit pas rassurer à tort. En cas de saignement abondant, des caillots peuvent se former et diminuer voire bloquer le jet.
L’importance ou la durée du saignement ne préjugent pas de la cause de celui-ci, et des lésions tout à fait bénignes peuvent entraîner des saignements importants tandis que des tumeurs infiltrantes peuvent ne pas saigner.
Parfois, il n’y a pas de sang visible dans les urines mais la présence de sang est constatée lors d’un examen de routine (par exemple en médecine du travail): ce type de saignement, dit microscopique, nécessite les mêmes examens qu’un saignement visible (macroscopique).
Il faut souligner que bien d'autre causes peuvent expliquer des saignements : infection (cystite chez la femme, ou infection prostatique chez l'homme), calculs urinaires, biopsies prostatiques récentes…

5.2. Autres symptômes:

Les polypes peuvent souvent entraîner des envies d'uriner fréquentes de jour comme de nuit (pollakiurie), des envies pressantes d'uriner (impériosités), une infection urinaire récidivante (liée à la présence du polype).

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6. QUELS SONT LES EXAMENS EN CAS DE SUSPICION DE TUMEUR DE VESSIE?

6.1. Examen cyto-bactériologique des urines (ECBU):

Cet examen des urines est le premier examen demandé par le médecin. Il permet de confirmer la présence de sang dans les urines, et de rechercher une éventuelle infection urinaire qui pourrait l’expliquer.
Dans le cas particulier où la présence de sang a été détectée par un test à la bandelette (par exemple en médecine du travail ou lors d’un bilan pour une assurance), il est nécessaire de confirmer la présence de sang par un ECBU fait dans un laboratoire. Il y a en effet de nombreux tests faussement positifs avec les bandelettes.

6.2. Fibroscopie vésicale (cystoscopie):

Cet examen permet d'examiner l'intérieur de la vessie avec un système optique. Les instruments souples, dont l'introduction dans l'urètre est indolore, ont remplacé la cystoscopie (faite avec un instrument rigide) utilisée autrefois. L'examen est fait en consultation, après anesthésie de l'urètre par du gel anesthésiant. La fibroscopie permet d'affirmer la présence d'un polype vésical, de déterminer son aspect et sa (ses) localisation(s). 
En cas de découverte d'une tumeur vésicale, il faut alors prévoir une opération pour l'enlever par les voies naturelles (une "résection endoscopique).

6.3. Cytologie urinaire :

C'est l'examen des cellules desquamées qui sont éliminées naturellement dans l'urine du patient. Leur étude permet de détecter des anomalies, ce qui est très utile pour le diagnostic, la surveillance et en particulier la détection des récidives après traitement.

6.4. Urographie intraveineuse (UIV):

Cet examen  a été remplacé par l’uroscanner (voir ci-dessous)

6.5. Echographie vésicale :

C'est l'étude de la vessie par ultrasons. Elle permet souvent de mettre en évidence une tumeur papillaire, selon la grosseur de la lésion, le remplissage de la vessie, l'habitude de l'opérateur. En fait, c'est souvent par hasard qu'une échographie faite pour une autre raison (bilan pour adénome de la prostate chez l'homme, échographie gynécologique chez la femme), permet de découvrir un polype.

6.6. Uroscanner:

Le scanner des voies urinaires ou uroscanner est actuellement l’examen de base qui permet de diagnostiquer et d’évaluer l’extension des tumeurs de la vessie : recherche d’autres tumeurs au niveau des cavités du rein, recherche d’une obstruction liée à la tumeur, extension en dehors de la vessie en cas de tumeur infiltrante, recherche de ganglions…

En cas de petite tumeur dans la vessie, l’uroscanner peut être normal. En cas de doute, et dans tous les cas quand il y présence de sang dans les urines, une fibroscopie de la vessie est indispensable.

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7. QUEL EST LE TRAITEMENT DU CANCER DE VESSIE ?

7.1. Le traitement est fonction du stade
Le premier temps du traitement est toujours l'ablation du polype par les voies naturelles (voie endoscopique), qui enlève les lésions visibles, et permet par l'analyse au microscope de préciser le grade et le stade de la tumeur.
Le traitement dépend ensuite du grade, du stade, et de l'état général du patient.
Dans les tumeurs superficielles, le contrôle de la maladie et la survie à long terme sont obtenus par la simple ablation de la tumeur par les voies naturelles, avec ou sans traitement complémentaire par des instillations intravésicales (BCG ou Mitomycine).
Pour la majorité des tumeurs infiltrantes (profondes) l’ablation de la vessie est le traitement le plus efficace. Pour celles ayant une extension locale (ganglion) ou à distance (métastase), le traitement habituel nécessite une chimiothérapie avec ou sans radiothérapie associée.

7.2. La résection endoscopique de tumeur de vessie
Dans tous les cas de polypes de vessie, la première étape du traitement et d’enlever le polype par les voies naturelles. Cette ablation par les voies naturelles est appelée résection endoscopique. L’opération se fait sous anesthésie générale, ou en endormant seulement le bas du corps (rachi-anesthésie). On utilise un instrument (résecteur) introduit dans l’urètre, qui permet de raboter le ou les polypes, et de coaguler la zone d’implantation. En fin d’opération, on met une sonde urinaire qui permet un lavage de la vessie en post-opératoire. Elle est enlevée 24 à 48 heures après l'opération.
Le ou les polypes enlevés sont examinés au microscope, ce qui permet de déterminer leur caractère superficiel ou profond.

7.3. Instillations endo-vésicales
Les instillations consistent à introduire dans la vessie un liquide, qui va agir sur la paroi de la vessie. Leur but est de diminuer le risque de récidive des tumeurs superficielles. On les utilise donc en cas de tumeur superficielle récidivant dans l'année, en cas de tumeurs multiples dans la vessie, en cas de tumeur légèrement infiltrante (pT1). Le BCG et la Mitomycine sont les produits les plus utilisées. Ces instillations se font après l'ablation de tous les polypes présents dans la vessie.

7.3.1. BCG : le bacille Calmette-Guérin est utilisé habituellement pour la vaccination contre la tuberculose. Son mode d'action dans la vessie est inconnu, mais le BCG y stimulerait l'immunité et la paroi de la vessie pourrait alors "rejeter" les cellules tumorales. L'efficacité du BCG utilisé dans la vessie pour prévenir ou espacer les récidives des tumeurs de la vessie a été découverte en 1975. L'efficacité du BCG prophylactique est d'environ 60 % dans les polypes superficiels récidivants, et de 70 % dans le carcinome in-situ.
Le traitement habituel consiste en une instillation toutes les semaines pendant 6 semaines, puis 3 instillations hebdomadaires 3 mois plus tard. Les protocoles de traitement sont en fait assez variables. En cas de récidivas multiples, certains conseillent un traitement de maintenance (1 fois par mois), dont le bénéfice n'est pas prouvé. Différentes souches de BCG ont été utilisées, mais celle utilisée actuellement en France est du BCG lyophylisé (Immucyst®).

7.3.2. Mitomycine C (Amétycine®): cet antibiotique anti-tumoral est également utilisé en instillations dans la vessie, avec des instillations hebdomadaires pendant 8 semaines.

7.3.3. Thiotépa® : ce produit a été utilisé pour les instillations dans les années 80.

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7.4 La chirurgie pour ablation de la vessie (cystectomie)

7.4.1. Ablation de la vessie (cystectomie)

7.4.1.1. Curage ilio-obturateur bilatéral:
C'est l'ablation des ganglions lymphatiques situés de part et d'autre de la vessie. Cela est fait juste avant l'ablation de la vessie, et l'analyse se fait immédiatement (examen extemporané). En cas d'atteinte des ganglions, on renonce en général à enlever la vessie, pour faire plutôt une chimiothérapie.

7.4.1.2. Ablation complète de la vessie (Cystoprostatectomie totale) chez l'homme:
Cette opération consiste à enlever la vessie, le tissu graisseux autour de la vessie, la prostate, les vésicules séminales, et éventuellement l'urètre.

7.4.1.3. Ablation de la vessie chez la femme:
L'opération se fait par voie mixte abdominale et vaginale. Elle consiste à enlever la vessie et l'urètre, le tissu graisseux autour de la vessie, l'utérus et une partie de la paroi antérieure du vagin.

7.4.1.4. Ablation partielle de la vessie (cystectomie partielle):
Bien que l'option soit séduisante en cas de tumeur bien limitée, en particulier à la partie supérieure de la vessie, elle est généralement déconseillée du fait du risque de récidive lié à l'ouverture de la vessie.
Elle est réservée aux tumeurs uniques du sommet de la vessie, bien limitées, avec des biopsies normales à distance, en l'absence de carcinome in-situ, en particulier chez les sujets âgés. Ces cas correspondent à environ 5 % des tumeurs infiltrantes de vessie. La radiothérapie peut être associée pour diminuer le risque de récidive.

7.4.2. Rétablissement de la continuité urinaire
Si la vessie est enlevée, il faut bien sûr créer un nouveau circuit pour les urines qui sont produites par le rein, et évacuées des reins par les uretères. Les urines peuvent être dérivées à la peau (elles sont recueillies dans une poche collée sur la peau), dans le côlon (elles sont alors évacuées par le rectum avec les matières), ou bien une nouvelle vessie en intestin peut être faite et mise à la place de la vessie enlevée pour que le patient puisse continuer à uriner par les voies naturelles.

7.4.2.1. Dérivations des urines à la peau

Remplacement de la vessie après cystectomie. (ablation de la vessie)

Un segment d'intestin est utilisé pour modeler une poche qui sert de réservoir entre les uretères et l'urètre.

7.4.2.2. Dérivation urétéro-colique: C'est la dérivation des urines dans le côlon. On abouche les uretères au dessus du rectum. Avant, il faut vérifier que le sphincter de l'anus (qui assure la fermeture du rectum) est suffisamment tonique pour retenir des urines.

7.4.2.3. Remplacement de la vessie: Le remplacement de la vessie permet au patient de reprendre une fonction quasiment normale, puisque les urines sont toujours éliminés par les voies naturelles. Si cette technique est habituellement possible chez l'homme, elle est rarement faisable chez la femme en raison de la faible longueur de l'urètre. Dans certains cas très sélectionnés, où il est possible de préserver l'urètre, on peut parfois faire un remplacement vésical chez la femme.
En général , les patients récupèrent une continence normale le jour en quelques semaines (8-10) ; et une continence quasi-normale la nuit au prix de 2 à 3 levers nocturnes.
Dans les suites, la muqueuse intestinale continue à produire du mucus, qui est éliminé dans les urines sous forme de filaments blanchâtres à ne pas confondre avec une infection. Un apport suffisant en boissons est indispensable pour éviter l'obstruction de l'urètre par un bouchon muqueux.
La surveillance après cystectomie est simple: une échographie et/ou une urographie intra-veineuse sont faites tous les 2 ans en alternance, et on surveille régulièrement le bon fonctionnement des reins.

Dérivation des urines à la peau selon la technique de Bricker.
Un segment d'intestin est interposé entre les uretères et la peau.

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7.5 Radiothérapie

La radiothérapie seule est surtout utilisée dans un but palliatif, en cas d'impossibilité à faire l'opération chirurgicale (patient âgé, fragile, ...)

7.6 Chimiothérapie

La chimiothérapie est utilisée en cas de tumeur ayant dépassé les limites de la vessie, en particulier quand il existe une atteinte des ganglions lymphatiques, que la vessie ait été enlevée ou pas. Les meilleurs taux de réponse et de survie ont été obtenus avec le protocole dit "M-VAC" qui associe méthotrexate, vinblastine, adriamycine, et cisplatine. Le cycle est répété tous les 28 jours
D'autres protocoles sont utilisées:
- protocole CMV (cisplatine, méthotrexate et vinblastine) en particulier en cas de contre-indication cardiaque à l’adriamycine.
- protocole CISCA (cyclophosphamide, doxorubicine et cisplatine)

7.7 Radio-chimiothérapie concomittante

Cette technique associe une radiothérapie à dose modérée et une chimiothérapie "légère", la synergie des deux types de traitement pouvant permettre d'éviter l'ablation de la vessie dans certains cas de tumeurs infiltrantes peu importantes. On fait généralement des biopsies de la vessie à mi-dose, pour décider de la suite du protocole: conservation de la vessie et poursuite du protocole si les biopsies sont normales, ou ablation de la vessie en cas de tumeur résiduelle.

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8. RESULTATS DES TRAITEMENTS

8.1. Tumeurs superficielles

En cas de tumeur superficielle, le taux de survie à 5 ans après traitement (par résection endoscopique et/ou instillations intra-vésicales) atteint 80-90%. Le taux de réponse après BCG est de 70 à 100 % en cas de carcinome in-situ (1,2), et de 80 à 90 % en cas de tumeur superficielle (3). Les patients ayant un carcinome in-situ qui répond au traitement par le BCG ont un risque de progression à 5 ans d’environ 20%, tandis que les patients avec une réponse incomplète ont un risque de progression d’environ 95%.

8.2. Tumeurs infiltrantes

Le taux de survie à 5 ans après cystectomie est de 40-70 % en cas de tumeur infiltrante T2; et de 15 à 40 % en cas de tumeur infiltrante T3.

1. Schellhammer PF, Ladaga LE, Fillion MB : Bacillus Calmette-Guérin for superficial transitional cell carcinoma of the bladder. J. Urol. 1986, 135 : 261-264.
2. deKernion JB, Huang MY, Lindner A. et al : The management of superficial bladder tumors and carcinoma in situ with intravesical Bacillus Calmette-Guérin. J.Urol. 1985, 133 : 598-600.
3. Sarosdy MF, Lamm DL : Long-term results of intravesical Bacillus Calmette-Guérin therapy for superficial bladder cancer. J.Urol. 1989, 142 : 719-722.

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9.1. INTRODUCTION

Ce sont les tumeurs du revêtement interne des reins (la paroi en contact avec l'urine) et des uretères. Ce revêtement a les mêmes caractéristiques que celui de la vessie, et les tumeurs sont donc de type urothélial.
Ces tumeurs sont rares par rapport à celles de la vessie, et représentent 4 % de tous les cancers urothéliaux. Parmi les patients, 30 % ont une tumeur de vessie associée.

9.2. DIAGNOSTIC

Les symptômes les plus fréquents sont l'apparition de sang dans les urines (hématurie), et la douleur (due à l'obstruction par tumeur ou caillot)
Le diagnostic se fait par la radiographie après injection intraveineuse de produit de contraste (urographie intraveineuse), le scanner sans préparation (en cas de doute diagnostique avec un calcul), l'urétéroscopie flexible, l'opacification rétrograde de l’uretère.

9.3. LE TRAITEMENT DES TUMEURS DU HAUT APPAREIL

Le traitement habituel est la néphro-urétérectomie, qui consiste à enlever le rein et l'uretère jusqu'à la vessie.
En cas de tumeur isolée de la partie terminale de l'uretère, près de la vessie, on peut faire une ablation segmentaire de l'uretère avec réimplantation de l'uretère dans la vessie.
En cas de tumeur métastatique, on utilise une chimiothérapie selon le protocole MVAC, identique à celui utilisé dans les tumeurs de vessie

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