INFECTIONS URINAIRES

L’urine normale est stérile, c’est à dire qu'elle ne contient à l'état normal ni microbe, ni virus ni champignon. Cependant, les infections urinaires sont les plus fréquentes de toutes les infections bactériennes car l’urine n’a en fait aucune propriété pour résister aux microbes, et peut donc être un excellent milieu de culture.

Les infections urinaires sont les infections bactériennes les plus fréquentes quelque soit l'âge.

Entre 20 et 50 ans, les infections sont 50 fois plus fréquentes chez la femme, mais après 50 ans l’incidence chez l’homme augmente nettement du fait de l’augmentation des maladies prostatiques, et le ratio est donc seulement de 3/1 chez les sujets âgés.

Les récidives infectieuses sont fréquentes chez la femme. 20% des femmes ayant une infection urinaire vont avoir un nouvel épisode et 30% de celles-ci encore un autre épisode. Dans le dernier groupe, 80% vont avoir ensuite des récidives. Chez l'enfant, l'infection urinaire est rare, et doit faire d'abord évoquer une malformation de la voie urinaire.

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2. QUELS SONT LES MECANISMES DE L'INFECTION ?

2.1. LES GERMES EN CAUSE

Une infection survient quand un micro-organisme, habituellement une bactérie provenant du tube digestif, pénètre dans l’urètre puis dans la vessie et commence à se multiplier.
Ainsi, l'infection est habituellement ascendante, c'est à dire que l'infection est d’abord dans l’urètre (urétrite), puis remonte dans la vessie (cystite), et éventuellement jusqu’aux reins (pyélonéphrite).
La plupart des infections sont liées à un type de microbe, Escherichia coli (E. Coli), qui vit normalement dans le colon. Mais d'autres microbes peuvent être en cause: Proteus, Staphylocoque, Streptocoque, Klebsielle, etc…
L'infection à Protéus est souvent associée à la présence de calculs dans les reins.
D’autres organismes, comme le Chlamydia et le Mycoplasme, peuvent également causer des infections chez l’homme et la femme, mais ces infections sont habituellement limitées à l’urètre et aux organes génitaux. Contrairement aux autres infections urinaires, l’infection par Chlamydia ou Mycoplasme peut être vénérienne, c'est à dire transmise d’un partenaire à un autre, et le traitement nécessite donc le traitement des deux partenaires.

2.2. COMMENT L'ORGANISME SE DEFEND-T-IL ?

Les principaux moyens naturels de défense contre l’infection urinaire sont des moyens aspécifiques : volume du flux urinaire (environ 1,5 l par jour), vidanges régulières et complètes de la vessie (4-5 fois par jour), intégrité et imperméabilité de la muqueuse (urothélium) qui recouvre les cavités urinaires, sécrétion d'une protéine particulière (Tamm-Horsfall) sécrétée par le rein et présente dans les urines, sécrétions vaginales chez la femme et prostatiques chez l'homme.

Les récidives pourraient être liées à une prédisposition, car les femmes ayant des récidives infectieuses fréquentes auraient des antigènes qui permettent aux bactéries de " s’accrocher " à la paroi de l’urètre et de la vessie.

2.3. LES CAUSES ANATOMIQUES

2.3.1. Chez la femme

l'infection urinaire est favorisée par la faible longueur de l'urètre, la modification de l'acidité vaginale par la diminution normale des hormones (oestrogènes) et des sécrétions vaginales après la ménopause, certaines habitudes d’hygiène (douches vaginales avec des produits qui déséquilibrent la flore bactérienne habituelle du vagin) qui facilitent la colonisation du vagin et de l'urètre par des bactéries d'origine digestive.
L’infection est surtout favorisée par les rapports sexuels, car le frottement au niveau du méat urinaire lors des rapports favorise l'entrée dans l'urètre et dans la vessie des microbes normalement présents au niveau du vagin. Souvent, la première infection coïncide avec le début de l'activité sexuelle ("cystite de la lune de miel"). L'utilisation de gel spermicide est un facteur favorisant.
Les prolapsus de l’utérus et de la vessie, qui entraînent une mauvaise vidange de la vessie, favorisent également l'infection. La grossesse peut favoriser l’infection car la compression par l’utérus entraîne une dilatation voire une certaine obstruction des uretères.

2.3.2. Chez l'homme

la longueur de l'urètre et les sécrétions prostatiques acides (au rôle anti-bactérien) expliquent en partie la rareté des infections chez l'homme jeune. Chez l'homme plus âgé, la diminution de ces sécrétions, l'augmentation du volume prostatique et surtout la mauvaise vidange vésicale liée à l'obstacle prostatique favorisent la survenue des infections génito-urinaires.

2.3.3. Dans les deux sexes

le diabète et les maladies neurologiques entraînant une mauvaise vidange vésicale sont des facteurs favorisant l'infection urinaire.

2.4. LA FIEVRE EST TEMOIN DE LA GRAVITE DE L'INFECTION

En pratique, on distingue:

• les infections sans fièvre, limitées à l'urètre (urétrite) et à la vessie (cystite), gênantes mais bénignes.

• les infections accompagnées de fièvre, touchant les reins (pyélonéphrite aiguë), la prostate (prostatite aiguë), le testicule (orchite) ou l'épididyme (épididymite), qui peuvent être graves. La fièvre est liée au passage du microbe dans le sang (bactériémie). Le risque est l'aggravation de l'infection, et la septicémie.

• les infections dites "compliquées" qui surviennent après une intervention, en cas d’obstruction (adénome de la prostate, anomalie anatomique, vessie neurologique, calcul, sondage…), ou dans un contexte particulier (ménopause, diabète...) qu’il faut éventuellement traiter en même temps que l'infection.

INFECTIONS SANS FIEVRE	URETRITE , CYSTITE
INFECTIONS AVEC FIEVRE	PYELONEPHRITE, PROSTATITE,ORCHITE, EPIDIDYMITE

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3. COMMENT SAIT-ON QU'IL Y A INFECTION URINAIRE ?

Les symptômes dépendent de l'âge, du sexe, et de la portion de l'appareil urinaire qui est infectée. Le problème essentiel est la remontée de l'infection et l'apparition de fièvre en cas d'atteinte de la prostate (prostatite) ou des reins (pyélonéphrite).

Le diagnostic d'infection urinaire repose sur l'examen bactériologique (ECBU), avec la mise en évidence de la bactérie responsable dans les urines, et l'étude de la sensibilité du germe à différents antibiotiques (antibiogramme).

3.1. LE PRELEVEMENT DES URINES

Le prélèvement doit être fait dans des conditions qui évitent la contamination accidentelle du prélèvement. La mise en culture doit être faite dans l'heure, ou le prélèvement doit être gardé à 4°C.

• Après toilette locale avec un antiseptique et rétraction du prépuce chez l'homme ou rétraction des petites lèvres chez la femme, on prélève les urines du milieu du jet, dans un récipient stérile fourni par le laboratoire.

• Chez l'enfant, les urines sont recueillies dans une poche stérile collée.

• En cas de dérivation urinaire à la peau, les urines doivent être recueillies par sondage, car l'examen des urines présentes dans la poche n'a pas de valeur.

• En cas de sonde à demeure, l'urine est recueillie par prélèvement à travers le tuyau du collecteur, à l'endroit prévu à cet effet.

3.2. IDENTIFICATION DU GERME EN CAUSE

Elle repose sur la présence de germes à l'examen direct des urines, la culture du germe et l'antibiogramme (étude de la sensibilité du microbe aux différents antibiotiques):
L'examen permet d'affirmer l'infection urinaire quand il montre la présence d'une bactériurie monomicrobienne (une seule espèce de bactérie) avec un nombre de colonies supérieur à 10⁵/ml, associée à une leucocyturie (présence de globules blancs dans les urines) > 10.000/ml ou une pyurie (pus dans les urines).
La présence de plusieurs espèces de germes chez un patient, en particulier en l'absence de symptômes, est habituellement liée à une contamination du prélèvement. Le seuil de 100.000 colonies/ml est utilisé habituellement. Il n'est pas formel et un nombre de colonies inférieur n'exclue pas totalement une infection, en fonction du contexte clinique.

• Si le nombre de germes est inférieur à 10 000/ml, on considère qu'il n'y a pas d'infection

• La présence de germes sans augmentation du nombre de globules blancs correspond généralement à une contamination accidentelle des urines lors du prélèvement, mais pas à une réelle infection.

Certains agents infectieux fréquents de l'urèthre nécessitent des techniques d'identification spéciales (Chlamydia, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis).

Des bandelettes réactives sont souvent utilisées en urgence, ou en première intention. Elles détectent la présence de globules blancs dans les urines, et sont très utiles pour éliminer rapidement le diagnostic d'infection.

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4. INFECTION DE LA VESSIE (CYSTITE) :

La cystite est un état inflammatoire aigu ou chronique d'origine infectieuse, atteignant la vessie et responsable de brûlures en urinant (mictionnelles), d'envies fréquentes d'uriner (pollakiurie), et de la présence de pus dans les urines.

4.1. LA CYSTITE AIGUË SIMPLE, touche la femme entre 15 et 65 ans, sous la forme d'un épisode isolé, en dehors de toute autre maladie associée.
Le diagnostic de cystite simple est clinique, et l'examen des urines au laboratoire (ECBU) est habituellement inutile dans ce cas précis. En cas de cystite, la plupart des femmes ont des globules blancs altérés dans les urines et du sang dans les urines dans 50% des cas. La mise en évidence d’un microbe est inconstante.
Chez la femme, un traitement antibiotique de 3 jours est habituellement suffisant en cas de cystite simple. Le médecin a le choix entre de multiples traitements, les plus classiques étant la norfloxacine (Noroxineâ ), le sulfaméthoxazole-triméthoprime (Bactrim Forteâ ), la nitrofurantoïne (Furadoïneâ ), l'amoxicilline (Clamoxyl®)...
Le traitement "minute", qui consiste à prendre une prise unique d'un antibiotique, est souvent insuffisant en pratique quotidienne.
Le traitement est de 7 à 14 jours en cas d’infection survenant chez une patiente diabétique, ou enceinte, ou en cas de symptômes ayant duré plus d’une semaine.

4.2. LA CYSTITE RECIDIVANTE, est définie par la survenue de 4 épisodes par an ou plus. L'infection qui récidive malgré la stérilisation des urines par un traitement antibiotique efficace, doit faire évoquer l’existence d’un "réservoir" bactérien (calcul, corps étranger, tumeur de vessie, malformation…). Dans ces cas, une échographie rénale et/ou une cystoscopie sont souvent utiles, en fonction du contexte et de l'âge de la patiente. Une infection récidivante avec le passage d’air dans l’urine (sensation d’uriner de l’eau gazeuse) suggère la présence d’une communication (fistule) entre l’intestin et la vessie.

En cas d'infections à répétition, si la voie urinaire est normale, on a montré l'efficacité d'un traitement anti-microbien prophylactique prolongé à petites doses, par exemple 1 comprimé de sulfaméthoxazole-triméthoprime (Bactrim Forte®) le soir, ou 2 à 3 soirs par semaine pendant 3 mois, en association avec des ovules de Trophigil® (en particulier après la ménopause). En cas de résistance avérée, on peut utiliser avec précautions la nitrofurantoïne (Furadantine®), qui a été utilisée avec succès pendant des années dans cette indication, mais qui a fait l’objet d’une mise en garde de l’HAS (Haute Autorité de Santé en France) en 2012
(http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/officiels/afssaps/2012-afssaps-furantoine.pdf) Souvent, les cystites récidivantes chez la femme sont déclenchées par les rapports sexuels. En fonction de l'interrogatoire sur les circonstances de survenue des infections, on peut alors simplement conseiller à la patiente de veiller à uriner après le rapport et de prendre un comprimé anti-microbien (sulfaméthoxazole-triméthoprime ou Bactrim®) le soir des rapports. Ces traitements préventifs au long cours sont le plus souvent efficaces, même si des récidives peuvent toujours survenir épisodiquement chez des patientes prédisposées.

4.3. LA CYSTITE DE LA FEMME AGEE est souvent favorisée par l'atrophie de la muqueuse vaginale qui apparaît après la ménopause, et qui entraîne une diminution des sécrétions vaginales. Le traitement anti-microbien doit donc être associé à un traitement local par des ovules vaginaux (Trophigilâ , Colpotrophine®) prescrits pendant plusieurs mois, pour favoriser le retour de sécrétions vaginales satisfaisantes.

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5. INFECTION DE L'URETRE (URETRITE)

L’infection bactérienne de l’urètre survient quand des microbes viennent coloniser de façon aiguë ou chronique les glandes situées le long de l’urètre masculin ou féminin. Le Chlamydia, le Gonocoque et l’Herpès sont des causes fréquentes d’infection urétrale chez l’homme et la femme.

5.1. SYNDROME URETHRAL AIGU (FEMME)

L’infection vaginale par une mycose (Candida albicans), un parasite (Trichomonas) ou une bactérie peut entraîner une difficulté à uriner du fait de l’inflammation vaginale locale, même quand l’examen d’urine ne montre pas d'infection.

5.2. URETHRITE AIGUË (HOMME)

L'infection de l'urètre entraîne chez l'homme une difficulté à uriner, une douleur à l'écoulement de l'urine, et généralement un écoulement urétral. Le plus souvent lié à Chlamydia trachomatis, à un Mycoplasme (écoulement clair), ou à Neisseria gonorrhoeae (écoulement jaunâtre d'aspect purulent, typique du gonocoque). Les autres agents infectieux en cause peuvent être Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Candida albicans. Les germes sont souvent associés.

Chez l'homme, l'urétrite non traitée correctement expose au risque ultérieur de rétrécissement de l'urètre.

5.2.1. Urétrite à Chlamydia trachomatis

Chlamydia Trachomatis est un agent infectieux principalement responsable d'infections de l'urètre (urétrite) et de l'épididyme (épididymite). Le traitement doit être précoce pour éviter le risque de stérilité.

En pratique, le diagnostic nécessite de faire un prélèvement urétral et un test antigénique. Il faut traiter tous les sujets contacts, et traiter les maladies vénériennes éventuellement associées (Gonocoque, Mycoplasmes, Candida Albicans, Gardnerella, Herpès).

Le traitement antibiotique standard en l'absence de complications est la mynocycline (Minocine®) : 100 mg/j pendant 10 j, mais d'autres antibiotiques sont utilisés (Vibramycine®, Rulid®, Zithromax ã , Oflocet®).

Abstinence ou rapports protégés sont requis jusqu'à contrôle de la guérison

5.2.2. Traitement de l'urétrite à Gonocoque (blénorragie)

Le traitement antibiotique est très efficace, l'antibiotique utilisé étant soit la Trobicine® (spectinomycine), soit la Rocéphine® (ceftriaxone), soit le Prototapen® (ampicilline-probénécide) si le germe risque d'être résistant (Gonocoque producteur de pénicillinase)

Il faut systématiquement un traitement actif sur le Chlamydia, rechercher les partenaires et faire un contrôle de la sérologie de la syphilis à 1 mois, et du virus HIV à 3 mois.

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