La douleur typique est la colique néphrétique, douleur du flanc brutale et très violente. L’intensité de la douleur dépend du degré d'obstruction de la voie urinaire, et de la rapidité de constitution de l'obstacle (Que faire en cas de colique néphrétique ?). Ainsi, un calcul de même taille peut entraîner une colique néphrétique nécessitant un traitement urgent, ou aboutir à une destruction du rein à bas bruit après des mois d'obstruction sans aucun signe.
Il n’y a pas de corrélation entre la taille du calcul et la douleur: ainsi, les calculs volumineux coralliformes sont le plus souvent indolores, alors que les coliques néphrétiques typiques sont le plus souvent liées à des calculs de quelques millimètres migrants dans l'uretère et entraînant une obstruction brutale .
La douleur est parfois plus sourde, et peut varier selon la position du calcul:
Les petits calculs caliciels (situés en périphérie du rein), sont souvent découverts sur des radiographies de routine et ne sont pas classiquement considérés comme responsables de douleurs car ils n'obstruent pas la voie urinaire. La découverte d'un petit calcul caliciel chez un patient présentant des douleurs vagues du flanc doit faire rechercher une autre cause (douleur lombaire d'origine discale, constipation...).
Les calculs pyéliques : le blocage de ces calculs à la sortie du rein, souvent intermittent, est responsable de coliques néphrétiques typiques.
Les calculs de l'uretère : la majorité des calculs qui s'engagent et commencent à descendre dans l'uretère sont assez petits pour être éliminés spontanément. Les calculs de l'uretère lombaire peuvent s'accompagner d'une douleur irradiée dans la bourse chez l’homme, ou la grande lèvre chez la femme, du même côté. Les calculs de l'uretère distal s'accompagnent de signes d'irritation (envies fréquentes d'uriner, douleurs dans la verge et le gland) d'autant plus importants que le calcul est près de la vessie.
Soit l'infection est grave (septicémie, choc septique…), soit il s'agit le plus souvent de la simple présence de microbes dans les urines, sans aucun symptôme. Dans tous les cas, l'ablation complète des calculs est indispensable, car il est illusoire de vouloir traiter durablement, par de simples antibiotiques, une infection urinaire associée à la présence d’un calcul.
La pyélonéphrite aigüe (voir Chapitre " Infections Urinaires "), secondaire à un calcul qui obstrue la voie urinaire, entraîne une infection sévère avec fièvre et frissons, qui peut se généraliser et devenir grave (septicémie, choc septique), surtout s'il s'agit de sujets âgés.
La présence de microbes dans les urines, sans symptômes, est classique en cas de calculs. L'exemple classique est celui des calculs coralliformes du rein associés à la présence du germe Protéus dans les urines.
Occlusion intestinale réflexe (iléus réflexe) fréquente en cas de douleurs, avec nausées et vomissements, accompagnant la crise de colique néphrétique.
Blocage complet des urines (anurie calculeuse), en cas de calcul bilatéral des uretères, ou en cas de calcul sur rein unique.
Il est essentiel, car il retrouve souvent des antécédents de calcul bien connus du patient, qui peut souvent préciser la nature de ses précédents calculs.
- L'examen cyto-bactériologique des urines (ECBU, ou bandelette en urgence) recherche une infection urinaire.
- L'étude de l’urine peut orienter vers la nature du calcul (présence éventuelle de cristaux d'oxalate, d'acide urique, de cystine...).
- La mesure de l'acidité des urines (pH urinaire): si le pH est constamment en dessous de 5 (donc très acide), il s'agit probablement de calculs d'acide urique, surtout si le calcul est radio-transparent ; entre 5 et 6,5 il peut s'agir d'oxalate, au-dessus de 7 de phosphates (en dehors d'une infection urinaire).
- L’analyse directe du calcul: C’est le meilleur examen pour déterminer la nature du calcul. Cependant, de plus en plus, le calcul est fragmenté par traitement extracorporel, non récupéré, et la nature du calcul ne peut être que suspectée.
- Le bilan phospho-calcique : On dose le calcium, le phosphore et l'acide urique dans le sang et l'urine. Examen fait au mieux 2-3 mois après l'élimination complète du calcul, le patient ayant repris son activité et son régime alimentaire normaux.
- Le cliché radiologique standard, "sans préparation": 90 % des calculs contiennent du calcium, et sont donc visibles sur le simple cliché sans préparation qui reste le meilleur examen pour apprécier la taille du calcul, facteur essentiel dans la décision thérapeutique.
- L'urographie intra-veineuse (UIV) : Cet examen radiologique est fait après injection intraveineuse d’un produit iodé. Avant tout traitement pour calculs, cet examen est généralement demandé pour vérifier l'anatomie de l'appareil urinaire, identifier les calculs, en particulier en cas de doute diagnostique quand le calcul n’est pas visible sur le cliché sans préparation (calcul "radio-transparent"), et mettre en évidence une obstruction de l’uretère.
- L'échographie : L'échographie permet de voir les calculs du rein, et ceux de l'uretère quand ils sont situés juste au-dessus de la vessie. L'image typique de calcul est une image hyperéchogène associée à un cône d'ombre
L'échographie permet d'évaluer le degré d'obstruction et évite l’irradiation de la radiographie. Elle évalue le retentissement des calculs, en montrant une éventuelle dilatation de la voie urinaire, et elle permet de détecter des calculs radio-transparents (en général faits d'acide urique). Il faut cependant noter que l'échographie peut être normale dans les premières heures d’une obstruction aiguë.
- Le scanner: il peut être utile en cas de calcul radio-transparent (pour les distinguer de caillots ou de tumeurs). Le scanner spiralé est un excellent examen diagnostique, mais limité actuellement par son coût et surtout sa disponibilité dans les services d'urgence.
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