MALADIES DE LA PROSTATE

1. INTRODUCTION

La prostate est un organe génital masculin situé à un carrefour stratégique entre la voie urinaire et la voie génitale. Elle peut être le siège de trois affections principales: le cancer de la prostate, l'adénome de la prostate, et l'infection de la prostate ou prostatite.

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2. QU'EST-CE QUE LA PROSTATE?

La prostate, présente uniquement chez l'homme, fait partie du système reproducteur masculin. Située en avant du rectum, juste sous la vessie, elle a classiquement la taille et la forme d'une châtaigne, mesurant environ 3 à 4 cm de long et 3 à 5 cm de large. Chez l'homme jeune, la prostate fait environ 20 g.

Les vésicules séminales sont des glandes accessoires qui sont appendues à la prostate. La prostate et les vésicules séminales produisent le liquide séminal. Les canaux déférents qui proviennent des testicules amènent dans la prostate les spermatozoïdes qui sont mélangés au liquide séminal pour former le sperme qui passe dans l'urètre au moment de l'éjaculation.

La prostate entoure la partie initiale de l'urètre, le canal par où l'urine s'évacue de la vessie et qui se termine au bout de la verge. Elle n'a donc aucun rôle urinaire mais elle entraîne des symptômes urinaires car elle entoure donc l'urètre et peut le comprimer quand elle augmente de volume.

La prostate comprend en fait 4 zones : antérieure, périphérique, centrale et transitionnelle. C'est dans la zone périphérique, facilement palpable au toucher rectal, que se développent le plus souvent les cancers de la prostate. La zone de transition, qui entoure l'urètre, est l'endroit où se développe habituellement l'hyperplasie bénigne de la prostate (adénome), l'affection bénigne qui survient progressivement chez l'homme à partir d'un certain âge.

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3. CANCER DE LA PROSTATE.

3.1. EPIDEMIOLOGIE DU CANCER DE LA PROSTATE.

Le cancer de la prostate est très fréquent. En fait, c'est le cancer le plus fréquent chez l'homme en dehors des cancers cutanés. Un accroissement considérable de l'incidence (fréquence des nouveaux cas dans la population) du cancer de la prostate a été constaté au cours des dernières années. Aux Etats Unis, l'augmentation a été de 80 % dans les dix dernières années. Il n'y a pas de chiffres disponibles pour la France mais on estime aux Etats Unis que 217 730 nouveaux cas de cancer de la prostate vont être diagnostiqués en 2010 et que 32 050 hommes vont mourir de cette maladie. C'est la deuxième cause de mortalité par cancer chez l'homme. L'augmentation de 23 % de la mortalité liée au cancer prostatique, dans les vingt dernières années, reflète aussi l'augmentation de l'espérance de vie et la reconnaissance plus fréquente du cancer de la prostate comme cause principale du décès.

Alors que le risque pour un homme d’avoir un cancer de la prostate au cours de la vie est de 17%, le risque d’en mourir est de seulement 3% et le cours de la maladie est souvent assez lent. Cette différence entre une prévalence élevée d’une part et une faible mortalité d’autre part explique en grande partie la controverse sur la légitimité d’une détection précoce agressive du cancer de la prostate, et sur le choix du traitement.

La plupart des cancers de la prostate se développent chez des hommes âgés et évoluent très lentement. Cependant, certains cancers de la prostate peuvent se développer rapidement et s'étendre à d'autres organes (métastases), causant des symptômes et entraînant parfois le décès. Le traitement peut améliorer la survie et prévenir ou soulager les symptômes liés à la maladie.

On sait que 30 % des hommes âgés de 60 ans ont des foyers microscopiques de cancer dans la prostate, comme l'indiquent les séries autopsiques (faites chez des hommes décédés d'autres causes), mais ces petits foyers ne sont pas forcément évolutifs.

Le cancer de la prostate pose souvent un problème complexe aux médecins et aux patients car il est parfois difficile de distinguer, compte tenu de l'âge du patient et de l'évolution variable du cancer, les patients qui vont bénéficier du traitement de ceux chez qui les effets secondaires du traitement vont surpasser les bénéfices. Le cancer de la prostate est une maladie très sérieuse mais tous les patients ne doivent pas être traités de la même façon et parfois l'abstention thérapeutique peut être le meilleur choix.

Ce document peut vous aider à discuter avec votre médecin du traitement le plus approprié à votre situation médicale et à vos choix personnels.

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3.2. EVOLUTION DU CANCER DE LA PROSTATE.

Le cancer de la prostate se développe à partir de cellules de la prostate. Il se développe souvent très lentement, et reste localisé au début (il ne dépasse pas la capsule qui entoure la prostate). Quand le cancer évolue, il peut s'étendre en dehors de la prostate, au-delà de la capsule de la prostate, par envahissement direct des tissus et des organes situés près de la prostate, et il peut essaimer dans d'autres organes à distance de la prostate (os, ganglions...).

La lymphe est un liquide de couleur claire qui contient les cellules responsables de la défense immunitaire de l'organisme et les vaisseaux lymphatiques sont les canaux qui transportent cette lymphe jusqu'aux ganglions (de petites glandes de la forme d'un haricot qui sont réparties dans tout le corps et qui ont un rôle important dans la défense contre les infections). La plupart des vaisseaux lymphatiques de la prostate vont vers les ganglions du petit bassin. Si des cellules cancéreuses pénètrent dans les vaisseaux lymphatiques, elles sont transportées vers les ganglions où elles continuent à se développer en formant des métastases ganglionnaires (adénopathies). L'atteinte des ganglions prouve que le cancer a essaimé en dehors de la prostate. Il est important de savoir que les cellules qui ont essaimé à distance (cellules métastatiques dans les os, par exemple) restent des cellules prostatiques et répondent donc au traitement du cancer de la prostate.

Les nerfs responsables de l'érection passent juste à côté de la prostate et les traitements qui enlèvent ou lèsent ces nerfs peuvent causer des troubles de l'érection (impuissance).

Le meilleur gage de guérison est de détecter le cancer à un stade précoce, quand il est encore localisé à la prostate, sans extension en dehors d'elle.

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3.3. DETECTION PRECOCE ET DIAGNOSTIC DU CANCER DE LA PROSTATE : le risque de surdiagnostic et de surtraitement.

La détection précoce et le traitement du cancer de la prostate continuent à poser de multiples questions. Les cancers découverts par le toucher rectal et/ou le dosage du PSA sont en général plus limités que ceux découverts à l'occasion de symptômes. Contrairement à d'autres cancers, le cancer de la prostate se développe très lentement et la nécessité d'un diagnostic précoce se pose donc moins chez les gens âgés, ayant une espérance de vie de moins de 10 ans.

L'accroissement considérable de l'incidence clinique du cancer de la prostate parait être surtout la conséquence d'une amélioration de la détection des petits cancers débutants, due à l'augmentation du nombre des dosages de l'antigène prostatique spécifique (PSA), et des biopsies prostatiques.

La détection précoce du cancer de la prostate a permis ces dernières années, aux Etats Unis, de diminuer la mortalité spécifique par cancer de la prostate, mais la mise en place d'un dépistage systématique du cancer de la prostate chez tous les hommes de plus de 50 ans reste encore controversée, par crainte de détecter de petits cancers non évolutifs, qui ne nécessiteraient pas de traitement agressif, en particulier chez les sujets âgés.
Les deux principales études sur le dépistage du cancer de la prostate, basé sur le dosage du taux de PSA et le toucher rectal, ont été publiées dans le même numéro du New England Journal of Medicine en mars 2009 :
Dans l’étude américaine PLCO (prostate, lung, colorectal, and ovarian cancer screening trial), l’incidence du décès par cancer de la prostate pour 100.000 sujets/année a été de 2 dans le groupe dépistage, et de 1,7 dans le groupe contrôle. Ainsi, le taux de décès par cancer de la prostate a été très bas dans cette étude et n’était pas significativement différent entre les 2 groupes. Le dépistage n’a donc pas apporté de bénéfice sur la mortalité dans cette étude après plus de 7 ans de suivi.
Dans l’étude européenne ERSPC (European Randomized Study of screening for Prostate Cancer), après une médiane de suivi de 9 ans, l’incidence cumulée du cancer de la prostate a été de 8,2% dans le groupe dépistage, et de 4,8% dans le groupe contrôle. La différence en risque absolu a été de 0,71 décès pour 1000 hommes. Cela signifie que 1410 hommes doivent être soumis à un dépistage et 48 sujets supplémentaires traités pour prévenir un seul décès par cancer de la prostate. Autrement dit, un homme a 48 fois plus de chances de pâtir du dépistage que d’en bénéficier, si le recul est de 9 ans.

Un tel risque de surdiagnostic et donc de surtraitement ne paraît cependant pas acceptable par les autorités de santé publique. La façon d’éviter ce risque ou de le gérer est le défi actuel pour les urologues qui doivent pouvoir identifier parmi tous les patients diagnostiquées ceux qui nécessitent vraiment un traitement parce qu’ils présentent un forme évolutive de cancer qui peut progresser et entraîner le décès. Depuis l’arrivée du PSA en pratique clinique, le risque de diagnostic de cancer de la prostate est passé de 9% à 16,7%, le facteur de risque principal du cancer de la prostate paraissant donc être le dépistage en lui-même.

L’étude PIVOT publiée en 2012, comparant surveillance et ablation de la prostate (prostatectomie totale) chez 731 patients randomisés et suivis pendant 12 ans, a montré que l’opération n’apporte pas de bénéfice en cas de cancer localisé de bas risque (Wilt et al, N Engl J Med, 367: 203, 2012).

C’est dans ces cas que les alternatives à l’opération, en particulier la curiethérapie, sont particulièrement indiquées.

Plusieurs associations professionnelles médicales recommandent cependant de commencer la détection du cancer de la prostate, à partir de 50 ans, chez tous les hommes ayant plus de 10 ans d'espérance de vie, et à partir de 45 ans chez les hommes ayant un facteur de risque particulier (frère ou père ayant eu un cancer de la prostate en particulier). La détection repose sur le toucher rectal et le dosage de l'antigène spécifique prostatique (PSA), les mêmes examens étant répétés chaque année. Ces examens permettent de dépister le cancer de la prostate à un stade précoce, avant qu'il ne cause aucun symptôme.

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3.3.1. INTERROGATOIRE.

L'interrogatoire du patient permet de renseigner le médecin sur l'existence de symptômes urinaires ou autres, sur les autres maladies éventuelles (hypertension, diabète…), sur les facteurs de risque (familiaux…) et sur les traitements en cours.

Certains cancers de la prostate peuvent être découverts à cause de symptômes urinaires (diminution de la force du jet, envies fréquentes d'uriner) bien que ces symptômes soient habituellement liés à un simple adénome de la prostate (hyperplasie bénigne de la prostate) pratiquement toujours associé au cancer. Parfois, le cancer de la prostate est découvert en raison de troubles de l'érection, de douleurs vertébrales. Dans la plupart des cas, les cancers de la prostate peu évolués n'entraînent aucun trouble décelable par le patient, et c'est pour cela qu'il est particulièrement important de faire un toucher rectal et un dosage de l'antigène spécifique de la prostate (PSA) si l'on veut le découvrir précocement à un stade où il est curable.

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3.3.2. TOUCHER RECTAL (TR).

Comme la prostate est située juste en avant du rectum, elle peut être palpée par un doigt introduit dans l'anus (toucher rectal) et le médecin peut donc apprécier le volume de la prostate, la régularité des contours et la consistance de la glande.

La plupart des cancers se développent dans la zone périphérique postérieure de la prostate et peuvent donc être accessibles au toucher rectal. La prostate normale est souple. En cas de cancer, le toucher rectal peut montrer une induration, localisée ou étendue, respectant ou pas les contours de la prostate.

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3.3.3. PSA (ANTIGENE PROSTATIQUE SPECIFIQUE):

L'antigène spécifique prostatique (PSA) est un marqueur tumoral utilisé pour la détection du cancer de la prostate. Le PSA est spécifique de la prostate et non pas du cancer.
Le taux de PSA dans le sang est exprimé en nanogrammes par millilitres (ng/ml) et le résultat est habituellement considéré comme normal si le taux est inférieur à 4 ng/ml.
Plus le taux de PSA est élevé, plus le risque de cancer de la prostate est grand. Le test en lui-même ne permet pas de dire s'il y a ou pas un cancer de la prostate. En effet, l'adénome de la prostate ou hyperplasie bénigne de la prostate (l'augmentation de volume bénigne, non cancéreuse, observée chez pratiquement tous les hommes après un certain âge), et la prostatite (l'infection de la prostate par un microbe) peuvent également causer une élévation variable du taux de PSA. Le PSA peut également être augmenté après un rapport sexuel, un toucher rectal, une échographie endorectale, des biopsies de prostate, le vélo … Par ailleurs,25% des hommes ayant un cancer ont un taux de PSA normal, ce qui explique pourquoi un toucher rectal doit toujours être fait en plus du simple dosage du PSA. Le taux de PSA peut être abaissé par différents médicaments. Le PSA est cependant l'élément essentiel du diagnostic.
- Si le toucher rectal et le taux de PSA sont tous les deux normaux, on peut habituellement rassurer le patient sur l'absence de cancer de la prostate.
- Un taux de PSA supérieur à 10 ng/ml est considéré comme élevé. Si le taux de PSA total est au-dessus de 10 ng/ml, une biopsie de la prostate faite sous contrôle échographique endorectal est recommandée. Si la biopsie est négative, la possibilité d'un résultat faussement négatif (l'aiguille peut avoir manqué un petit foyer de cancer) doit être discutée et la biopsie doit éventuellement être répétée.
- Un taux entre 4 et 10 ng/ml est considéré comme limite ou suspect selon l'âge du patient et le volume de la prostate. Dans ce cas, l'évolution dans le temps du taux de PSA d'une part, et le rapport PSA libre/PSA total d'autre part, doivent être pris en compte.


Utilité clinique du taux de PSA libre
Une élévation modérée du taux de PSA, entre 4 et 10 ng/ml, est difficile à interpréter. Le problème est d'éviter des biopsies inutiles, sans risquer de méconnaître un éventuel cancer de la prostate.
Le PSA présent dans le sérum circule en grande partie lié à des protéines. La mesure du pourcentage de PSA libre (non lié à des protéines), forme qui est diminuée en cas de cancer de la prostate, permet d'améliorer la fiabilité du PSA total en cas de taux intermédiaire (entre 4 et 10 ng/ml).
Généralement, la valeur limite du ratio PSA libre/PSA total est fixée à 15 %. Ainsi, quand le PSA total est entre 4 et 10 ng/ml, avec un ratio PSA libre/PSA total > 15 %, le diagnostic d'adénome prostatique bénin est le plus probable. Quand le ratio est < 15 %, le diagnostic de cancer de la prostate doit être suspecté et des biopsies prostatiques échoguidées sont recommandées.

Le schéma ci-dessous illustre la démarche diagnostique habituelle pour la recherche d'un cancer:

Le taux de PSA est un des éléments pour prédire le pronostic car plus il est élevé en cas de cancer de la prostate, plus le risque d'une extension à distance du cancer est élevé, ce qui signifie habituellement une diminution des chances de guérison ou de survie à long terme.
Enfin, le taux de PSA est très utilisé pour suivre l'efficacité des traitements. L'augmentation du taux de PSA après traitement (chirurgie, radiothérapie ou traitement hormonal) est habituellement le signe d'une récidive ou d'une inefficacité du traitement.

Pour en savoir plus : http://www.uropage.com/PSA.php

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3.3.4. ECHOGRAPHIE ENDORECTALE DE LA PROSTATE ET BIOPSIES.

L'échographie utilise des ultrasons pour produire une image de la prostate. Les ultrasons sont produits par une sonde qui est introduite par l'anus. Comme il n'y a que l'épaisseur de la paroi du rectum qui sépare la prostate de la sonde, les images de la prostate ainsi obtenues sont excellentes et l'on peut ainsi guider très précisément une aiguille pour faire des prélèvements à un endroit déterminé de la prostate.

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3.3.5. CURAGE GANGLIONNAIRE.

Le curage ganglionnaire consiste à prélever et à examiner au microscope les ganglions du petit bassin par lesquels transite la lymphe venant de la prostate (ganglions ilio-obturateurs). Si des cellules cancéreuses sont trouvées dans les ganglions, cela prouve que le cancer a dépassé les limites de la prostate et une intervention chirurgicale destinée à enlever la prostate (prostatectomie totale) est donc inutile.

Les ganglions peuvent être enlevés par une incision faite dans le bas du ventre et cela est habituellement fait juste avant la prostatectomie totale, pour savoir si celle-ci est justifiée. Dans ces cas, les ganglions sont examinés au microscope alors que le patient est endormi (examen extemporané) et la décision de continuer ou pas l'intervention dépend du résultat. Dans certains cas, le curage peut être fait sous cœlioscopie.

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3.3.6. AUTRES TESTS ET MARQUEURS SANGUINS.

Alors que un million d’hommes américains (et sans doute un nombre proportionnellement identique de français) ont eu une biopsie en 2006 pour détecter un cancer de la prostate chez seulement 25 % d’entre eux, il est évident que la recherche d’un test plus performant que le PSA est nécessaire.

• PCA3 est un ARN messager non codant, spécifique de la prostate, exprimé dans 90 % des cancers de la prostate. Le marqueur est recherché dans les urines après massage prostatique. Le dosage du PCA3 urinaire, en association avec d’autres critères, pourrait améliorer la spécificité diagnostique chez les patients ayant des biopsies négatives et candidats à des prélèvements itératifs, et aider à la stratification des cancers. L’augmentation de PCa3 est corrélée avec la positivité des biopsies itératives. La valeur seuil optimale pour PCa3 est 35, permettant une sensibilité de 50% et une spécificité de 80%. Quand PCa3 est supérieur à 100, la probabilité d’avoir une biopsie positive est de 57%. PCa3 est également corrélé avec le score de Gleason (<7 vs. =7, p<0,01). Le test PCa3 est commercialisé en France, mais non remboursé.
Il faut souligner que le test PCA3 n’a pas montré à ce jour une quelconque supériorité par rapport au PSA et à ses dérivés.

• LA FUSION TMPRSS2-ERG (T2:ERG) spécifique du cancer de la prostate est retrouvée dans environ la moitié des cancers de la prostate. Le gène spécifique de la prostate TMPRSS2 est fusionné avec le gène du facteur de transcription ERG. Le produit de la fusion TMPRSS2:ERGpeut être recherché par RT-PCR et séquençage direct de l’ADN. Un test moléculaire urinaire permet de détecter et d’évaluer quantitativement le score T2:ERG.
L’expression de la fusion TMPRSS2:ERG dans les cellules prostatiques cancéreuses est un facteur pronostic important de la progression tumorale. Les patients ayant la protéine de fusion ont un taux de récidive plus élevé que ceux n’ayant pas la protéine. L’expression de la fusion TMPRSS2:ERG est un indicateur très fiable de la récidive.
Pour prédire le résultat des biopsies dans un modèle incluant plusieurs critères, le test a eu une sensibilité de 39% et une spécificité de 87%. Le score T2:ERG dans l’urine était corrélé avec le score de Gleason, le nombre de carottes positives et le pourcentage d’envahissement des carottes des biopsies. Le score T2:ERG paraît également corrélé avec le degré d’agressivité de la tumeur. Ce test pourrait donc être un jour le complément idéal du dosage du taux de PSA.

• EPCA-2 (Early Prostate Cancer Antigen-2) est une protéine constituante de la matrice nucléaire. Il existe plusieurs épitopes, dont EPCA-2.22 qui peut être dosé dans le sérum. EPCA-2.22 pourrait être utilisé prochainement pour le diagnostic et la stadification du cancer de la prostate.
• En fonction de la situation, votre médecin fera aussi doser la créatinine, qui permet de vérifier le bon fonctionnement rénal, les phosphatases alcalines qui permettent de surveiller le retentissement d'éventuelles métastases osseuses, les enzymes du foie pour la surveillance de certains traitements qui peuvent influer sur le fonctionnement de celui-ci.

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3.3.7. SCANNER.

Le scanner, ou tomodensitométrie, utilise une source de rayonnements tournante pour produire des images du corps selon différents angles. Un ordinateur combine toutes les informations pour reconstituer une image qui apparaît comme une coupe transversale du corps à différents niveaux.

Le scanner est utilisé pour détecter des ganglions ou l'extension du cancer à d'autres organes (foie …).

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3.3.8. IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM).

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) ressemble à un scanner mais utilise un champ magnétique au lieu de rayons. Il n’y a pas d’injection d’iode. L’examen ne peut être fait chez les patients ayant un pacemaker cardiaque, ou souffrant de claustrophobie sévère.

L’IRM est préconisée :

- Avant même les biopsies en cas d’augmentation du taux de PSA avec une forte suspicion de cancer de la prostate.

- Après les biopsies en cas de diagnostic de cancer de la prostate, pour évaluer l’extension (stade) de la lésion. Il faut dans ce cas attendre 6 semaines après les biopsies.

- L’IRM n’est pas un moyen à utiliser pour dépister un cancer de la prostate.

L’IRM fonctionnelle endorectale multiparamétrique est la technique de référence qui améliore encore la détection et le diagnostic du cancer de la prostate, et peut être utile pour évaluer des patients ayant eu des biopsies négatives malgré une forte suspicion de cancer. En cas de cancer, il y a augmentation de la choline, diminution du citrate, stabilité de la créatine, et donc augmentation du rapport.

Des logiciels de fusion d’images permettent de guider les biopsies en incorporant à l’image échographique celle obtenue auparavant par l’IRM. Cette technique de biopsies par fusion d’image écho/IRM est particulièrement précise, et surtout utile en cas de répétition des biopsies et/ou de grosse prostate et/ou de cancer de la zone antérieure de la prostate.

L’IRM permet aussi une évaluation précise de l’extension locale et régionale du cancer. L'IRM peut détecter des ganglions augmentés de volume. Surtout, l’IRM endorectale de la prostate procure des images très précises du contour de la prostate et permet le mieux de déceler une extension extra prostatique du cancer, qui ne pourrait être détectée par une autre méthode. 

La détection d'une extension du cancer au-delà de la limite de la prostate contre indique classiquement le traitement chirurgical (prostatectomie totale) et c’est une contre-indication à la curiethérapie.

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3.3.9. SCINTIGRAPHIE OSSEUSE et PETSCAN CHOLINE.

-    La scintigraphie osseuse permet de détecter l'extension du cancer de la prostate aux os. Un produit légèrement radioactif (Technétium 99 ou 18-FDG (fluorodesoxyglucose marqué au fluor 18)) est injecté par voie intraveineuse et va se fixer sur les os où il est détecté par une caméra. Les métastases osseuses du cancer de la prostate sont détectées car elles apparaissent sous la forme de zones d'hyperfixation, où le produit injecté s'accumule en raison de l'intense activité des cellules. La scintigraphie osseuse peut être anormale en l'absence de métastases osseuses, en particulier quand il existe de l'arthrose, des antécédents de traumatisme ou d'autres maladies osseuses.

-     Le scanner PET choline (ou PET scan) est un moyen d’imagerie qui repose sur la fixation de la choline marquée (11Choline) dans les cellules prostatiques tumorales. Le déroulement de l’examen est similaire à celui d’un scanner avec injection. Les zones tumorales, hyper métaboliques et avides de choline, fixent le produit injecté et  apparaissent sur l’imagerie. On compare les foyers visibles et l’image du scanner pour identifier les structures tumorales. L’examen peut être faussement positif.

Cet  examen est utilisé dans certaines situations très précises pour la détection de cellules tumorales et de récidive: essentiellement utilisé en cas d’élévation du taux de PSA après traitement (il faut que le taux de PSA soit au moins égal à 2 ou 2,5 pour espérer avoir un examen contributif), et quand les autres modes d’imagerie ont été négatifs.

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3.3.10. LES TABLES DE PARTIN

Le risque d'extension extracapsulaire peut être estimé statistiquement par une méthode combinant le taux de PSA préopératoire, le grade histologique et le stade. La combinaison de ces différents éléments a été proposée par Alan Partin (Baltimore), qui a élaboré des tables (dites "Tables de Partin") permettant de calculer ainsi le risque d'extension extracapsulaire.

On peut donc sélectionner des patients ayant plus ou moins de risques d'avoir une lésion extraprostatique qui pourrait échapper au traitement.

Les patients ayant le risque le plus élevé d'extension extraprostatique sont ceux qui ont un taux de PSA total > 15 ng/ml, un score de Gleason entre 7 et 10 et un stade clinique T2b.

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3.4. LES DIFFERENTS TRAITEMENTS DU CANCER DE LA PROSTATE.

Avant d'envisager les différents traitements et leurs indications, il n'est pas inutile de rappeler que l'espérance de vie pour les hommes de 60, 70 et 80 ans est de 17,5, 11 et 6,5 années, respectivement. La proportion d'hommes survivant 10 ans à partir de 60, 70 et 80 ans est de 77,6 %, 52,2 % et 19,7 %, respectivement. Au total, 28 % des hommes de 70 ans ont une survie d'au moins 15 ans. En France, 40 % de la population a plus de 60 ans. Le traitement du cancer prostatique, à quelque stade qu'il soit, est l'objet de controverses, ce qui ne facilite la tâche ni du médecin ni du malade, et ce qui explique pourquoi les avis de différents spécialistes peuvent assez souvent diverger.
Pour les patients ayant une espérance de vie supérieure à dix ans, le problème est en fait de savoir si le cancer de la prostate a le potentiel de se développer et d'entraîner le décès du patient avant le décès de celui-ci d'une autre cause. En effet, beaucoup des patients ayant un cancer de la prostate vont mourir "avec", et non pas "de" leur cancer. Le vrai problème, celui de pouvoir identifier avec certitude les cancers potentiellement agressifs, reste entier.

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3.4.1. PROSTATECTOMIE TOTALE.

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3.4.2. LA RESECTION TRANS-URETRALE DE PROSTATE.

Cette intervention est habituellement faite en cas d'adénome bénin de la prostate. En cas de cancer, elle représente alors un traitement palliatif des troubles urinaires liés à l'obstruction par évolution locale de la maladie. La résection permet la reprise ou l'amélioration des mictions mais doit bien sûr être associée à un traitement approprié du cancer, pour éviter la récidive de l'obstruction.

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3.4.3. LA RADIOTHERAPIE.

La radiothérapie utilise des rayons à haute énergie et des particules (électrons, protons) pour détruire les cellules cancéreuses. La radiothérapie est utilisée pour traiter les cancers qui sont localisés à la prostate, ou qui ont atteint les tissus voisins. Si la lésion est plus évoluée (métastatique) la radiothérapie peut être utilisée pour diminuer le volume de la tumeur ou éviter des complications locales (rétention urinaire, compression …). On utilise soit la radiothérapie externe, soit la curiethérapie (ou brachythérapie ou radiothérapie interstitielle).

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3.4.3.1. LA Radiothérapie EXTERNE:

Le rayonnement produit par une source externe est focalisé sur la prostate après avoir précisément repéré celle-ci.
La prostate est un organe profond, entouré de structures fragiles : en arrière, le rectum, en avant la vessie, au-dessus l'intestin grêle. Cela souligne l'importance de disposer de moyens techniques ménageant au mieux les organes voisins.
Selon les cas, le volume à irradier peut être soit limité à la prostate, soit étendu aux ganglions régionaux, soit étendu aux ganglions lombo-aortiques.
L'association d'une hormonothérapie, avant et quelques mois après la radiothérapie, parait améliorer les résultats.

Le traitement nécessite une séance par jour 5 jours par semaine pendant 7 à 8 semaines, chaque séance durant quelques minutes. Le traitement est indolore et ressemble un peu à une radiographie banale. C'est parce qu'on ne donne chaque jour qu'une petite partie de la dose de radiation, de façon à diminuer les effets secondaires, que le traitement dure aussi longtemps. La nécessité de délivrer des doses importantes pour stériliser la tumeur impose des techniques d'irradiation extrêmement minutieuses.

Des perfectionnements de la radiothérapie externe, la radiothérapie conformationnelle et l’IMRT, ont permis d'améliorer l'efficacité du traitement tout en diminuant les effets secondaires grâce à un système sophistiqué qui permet d'adapter la forme du rayon à la forme de la prostate quel que soit l'incidence du rayon lors du traitement. Utilisée dans la plupart des centres en France, ces techniques représentent un progrès indéniable de la radiothérapie. Dans la plupart des cas, on implante 3 grains d’or dans la prostate avant le début de la radiothérapie pour permettre un meilleur repérage quotidien de la prostate par la machine, et améliorer la précision

Le CYBERKNIFE® est une technique d’irradiation utilisée dans quelques centres en France. Elle utilise une tête de tir placée au bout d’un bras articulé (qui ressemble à un robot de peinture utilisé dans l’industrie automobile..), et permet un traitement de courte durée (2 semaines au lieu de 7-8). Chaque séance étant plus longue, les mouvements de la prostate sont néanmoins un problème, et la technique n’a pas montré de bénéfice sur l’efficacité et/ou la morbidité.

La fréquence des effets secondaires précoces et des complications de la radiothérapie dépend de la technique et de la qualité de l'irradiation. Les complications rectales vont d'une banale fragilité capillaire avec parfois des selles sanglantes à des ulcérations rectales parfois graves. Les complications urinaires éventuelles se résument surtout à des envies d'uriner fréquentes liées à une cystite "radique". Le taux d'impuissance après radiothérapie externe varie de 10 à 50 %.

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3.4.3.2. LA CURIETHERAPIE.

Les effets secondaires des traitements ont suscité un intérêt croissant pour des alternatives à la morbidité réduite. Parmi celles-ci, la curiethérapie (ou brachythérapie) qui consiste à placer des sources radioactives directement dans le tissu prostatique est la plus utilisée. Des doses élevées peuvent ainsi être délivrées au cancer, tout en évitant une irradiation excessive de la vessie et du rectum. La curiethérapie utilise le plus souvent des implants permanents sous la forme de grains d'iode 125 (ou de palladium 103).Le cancer de la prostate étant par nature multifocal dans plus de 50 % des cas, tout le volume de la glande doit être traité de façon efficace, et la curiethérapie réalise cet objectif.

L’implantation se fait avec de simples aiguilles, sous rachianesthésie ou anesthésie générale, sous contrôle échographique transrectal. La sonde endorectale permet la visualisation directe de la position des aiguilles par rapport à la prostate. La position des aiguilles et de chaque grain est déterminée par la dosimétrie.

ll y a différentes techniques d'implantation des sources. La technique d'implantation interactive en 3D repose sur un logiciel qui calcule la dosimétrie en temps réel, au cours même de la mise en place des sources radioactives, ce qui permet un traitement optimal. Grâce à cette technique, le traitement est fait en une seule séance, d’environ 1 heure, avec une grande précision de placement des grains et donc une meilleure efficacité.

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3.4.3.3. La Radiothérapie post-opératoire ("adjuvante") après prostatectomie totale

Elle est indiquée pour des malades opérés pour une tumeur localisée cliniquement, mais qui ont un taux de PSA détectable (>0,10 ng/ml) en post opératoire, avec ou sans une extension extra capsulaire sur la pièce de prostatectomie totale, et en l'absence de métastases à distance.
Les résultats de la radiothérapie complémentaire sont meilleurs si le traitement est initié quand que le taux de PSA est encore =0,50 ng/ml. Dans ce cas, environ la moitié des patients vont avoir une rémission complète prolongée (48% sans signe de récidive à 6 ans. Il faut donc faire la radiothérapie complémentaire dès le premier signe de récidive.

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3.4.3.4. L'injection de Strontium^* radioactif représente une forme de radiothérapie qui agit localement après fixation sur les métastases osseuses. Son but est essentiellement la palliation des douleurs liées aux localisations osseuses diffuses.

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3.4.4. TRAITEMENT HORMONAL.

Le traitement hormonal est utilisé chez les patients dont le cancer s'étend au-delà des limites de la prostate, ou a récidivé après un traitement initial. Il peut cependant être également utilisé, dans certains cas, en cas de cancer localisé à la prostate, pour diminuer le volume de la prostate et obtenir une synergie avec un autre mode de traitement (avant chirurgie ou surtout avant radiothérapie), ou à titre palliatif chez des patients très âgés.

Le but du traitement hormonal est de diminuer le taux des hormones mâles (androgènes). La testostérone est l'hormone principale. Elle est produite par les testicules et stimule la prolifération des cellules prostatiques cancéreuses. La testostérone libre diffuse dans les cellules prostatiques où, sous l'influence d'une enzyme (la 5-alpha-réductase), elle est transformée en sa forme active, la dihydrotestostérone (DHT).

La testostérone est synthétisée sous l'influence de la LH, hormone produite par l'hypophyse et elle-même induite par la LH-RH produite par l'hypothalamus. Une petite quantité d'hormones mâles (10 %) est d'origine surrénalienne.

L'objectif du traitement dit "hormonal" est de s'opposer à l'action des hormones mâles (androgènes) qui stimulent la prostate, soit par castration chirurgicale, soit par l'administration d'œstrogènes ou d'agonistes de la LH-RH, soit par le recours à un anti-androgène.

La diminution du taux de testostérone, obtenue par le traitement dit "hormonal", bloque donc la prolifération des cellules cancéreuses et diminue le volume de la prostate. Cependant, le traitement hormonal n'a qu'un effet transitoire, d'une durée variable, et bloque la prolifération du cancer sans le guérir.

Certains cancers, initialement ou secondairement, ne répondent pas au traitement hormonal et sont dits hormono-résistants. L'hormono-résistance apparaît habituellement quelques années après le début du traitement hormonal.

Il y a différentes méthodes de traitement hormonal.

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3.4.4.1. AGONISTES (ANALOGUES) et ANTAGONISTES DE LA LH-RH

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3.4.4.2. ANTI-ANDROGENES.

Les anti-androgènes agissent en bloquant l'action de la testostérone au niveau des organes cibles, en particulier la prostate. Les médicaments de ce type sont pris en comprimés. Les anti-androgènes sont souvent utilisés en combinaison avec la castration chirurgicale ou la prescription d'analogues de la LH-RH car ils bloquent ainsi la petite part de sécrétion de testostérone due aux glandes surrénales. Cette combinaison est appelée blocage androgénique total (BAT).

Le blocage androgénique total améliore la durée de survie et la qualité de vie des patients en cas de maladie minime.

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Anti-androgènes non stéroïdiens

3.4.4.3. AUTRES TRAITEMENTS HORMONAUX, ET NON HORMONAUX.

3.4.4.4. OESTROGENES

Les Oestrogènes ont longtemps constitué le traitement de référence du cancer de la prostate métastatique, mais sont utilisés actuellement en seconde intention. Le diéthylstilbestrol (DES), ou DISTILBENE^®, est l'œstrogène le plus couramment utilisé, à la dose de 1 mg par jour. Le ST 52 est un dérivé hydrosoluble du DES, de ce fait administrable par voie intraveineuse et à fortes doses. L'estramustine-phosphate associe un œstrogène et une moutarde azotée.

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3.4.4.5. LA CASTRATION CHIRURGICALE

Il s'agit d'une intervention chirurgicale qui consiste à faire une incision au niveau des bourses et à enlever la partie des testicules qui sécrète la testostérone (pulpectomie). Cette intervention est peu pratiquée actuellement car les médicaments (agonistes de la LHRH) qui permettent une castration "médicale" ont depuis 15 ans remplacé cette intervention dans la plupart des cas. L'avantage de l'intervention est surtout la rapidité de la baisse de la testostérone, qui peut être indispensable dans certains cas urgents.

Au total, la suppression androgénique est indiquée principalement dans les cancers métastatiques. Le taux de réponse est d'environ 80 % avec une disparition rapide des douleurs et une diminution du PSA. 80 % des patients échappent au contrôle par le traitement dans les deux ans, par l'apparition d'une hormono-résistance.

Le développement d'une résistance à l'hormonothérapie au cours du traitement du cancer de prostate pose un problème majeur puisqu'il représente un mode de résistance au traitement qui concerne toutes les formes d'hormonothérapie après un temps variable. Après apparition de la résistance au traitement hormonal, environ 5O% des patients décèdent dans l'année et la majorité des autres va avoir une survie inférieure à quelques années.

Le taux de PSA à 6 mois est un indicateur fiable de la réponse à l'hormonothérapie, permettant de détecter une progression (l'apparition de "l'échappement hormonal") au moins 6 mois avant la première évidence clinique, radiographique ou scintigraphique. Un taux de PSA inférieur à 1,5 ng/ml, 6 mois après le début du traitement hormonal, parait être un signe de bon pronostic.

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3.4.5. CHIMIOTHERAPIE.

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3.4.6. SURVEILLANCE (traitement différé).

Pour certains patients, une surveillance sans traitement immédiat est parfois la meilleure stratégie. L'évolution du cancer est alors surveillée très régulièrement, en particulier par des dosages périodiques du taux de PSA.
Cette méthode peut être recommandée si le cancer de la prostate ne cause aucun symptôme, qu'il est petit, peu agressif, en particulier si le patient est âgé, fragile ou atteint d'une autre maladie.
En effet, certains patients âgés présentant un petit cancer peu agressif peuvent ne nécessiter aucun traitement au cours de leur vie et évitent ainsi les effets secondaires éventuels du traitement.
Ainsi, dans une étude rétrospective européenne portant sur 183 patients ayant un cancer de bas risque (PSA =10; PSAD <0.2; stade cT1c-T2; 1-2 carottes positive; Gleason =6), et placés sous surveillance pendant une durée moyenne de 6,6 ans, il n’y a eu aucun décès par cancer de la prostate, et à 10 ans, la survie globale a été de 77% et la survie spécifique de 100%.

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3.4.7. LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR.

Dans certains cas, en particulier quand il existe des localisations osseuses du cancer de la prostate (métastases osseuses), des douleurs peuvent entraîner une altération de la qualité de vie et nécessiter un traitement adapté. Certains médicaments (biphosphonate en particulier) peuvent ralentir les lésions osseuses liées au cancer de la prostate et diminuer les douleurs. Il y a d'autres moyens efficaces de traiter les douleurs osseuses, en particulier par des séances de rayons focalisés sur les zones douloureuses, ou l'injection intraveineuse de produits radioactifs (Strontium…) qui vont se fixer spécifiquement sur les métastases en cas de lésions diffuses.

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3.4.8. TRAITEMENTS ALTERNATIFS OU COMPLEMENTAIRES.

Certains traitements complémentaires ou certains régimes diététiques ont pu être associés aux traitements efficaces sur le cancer de la prostate. Avant d'envisager d'utiliser de tels traitements alternatifs, il est souhaitable d'en parler à votre médecin pour vérifier qu'il n'y a pas d'interférence néfaste avec les traitements qui vous sont déjà prescrits.
En réalité, malgré la forte médiatisation de plusieurs livres, aucune étude ne permet actuellement de conseiller des modifications diététiques ou alimentaires susceptibles d’avoir une quelconque influence sur le développement et/ou l’évolution du cancer de la prostate.

Référence: Freedland SJ et al. Dietary intervention strategies to modulate prostate cancer risk and prognosis. Curr Opin Urol. 2009 19: 263, 2009

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