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IMPUISSANCE

1. QU’EST-CE QUE L'IMPUISSANCE ?
L’impuissance est l'incapacité durable à obtenir et/ou à maintenir une érection suffisante pour un rapport sexuel. L’impuissance est une altération de la qualité de l’érection, soit de sa rigidité, soit de sa durée, soit des deux. Souvent, il peut exister une impuissance passagère, sans gravité, qui ne doit pas inquiéter. C’est la persistance de l’impuissance sur plusieurs semaines ou plusieurs mois, sans cause évidente, qui doit amener à consulter.

Il faut souligner que l’érection, l’orgasme et l’éjaculation sont trois phénomènes qui sont associés lors d'un rapport normal. Mais qui sont en fait tout à fait indépendants. La perte de l'érection ne signifie pas qu'il y a perte de l'orgasme et/ou disparition de l'éjaculation.

Il faut également différencier l’impuissance des autres troubles sexuels, qui sont d'ailleurs parfois associés : éjaculation précoce, éjaculation rétrograde, anorgasmie, baisse de la libido.

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2. QUELS SONT LES MECANISMES DE L'ERECTION ?

Le centre nerveux responsable de l'érection est situé dans la moelle épinière, dans la colonne vertébrale. Le cerveau a un effet modulateur sur les centres nerveux de l'érection. Les fibres qui innervent la verge descendent dans le petit bassin et longent les bords des vésicules séminales et de la prostate (les nerfs caverneux), puis l'urètre membraneux. Les branches terminales des nerfs caverneux innervent les artères des corps caverneux et les fibres musculaires lisses, contrôlant ainsi la tumescence (remplissage) et la détumescence (retour à l'état normal) de la verge.

La verge contient 3 structures qui permettent l’érection car elles contiennent du tissu érectile : 2 corps caverneux qui sont des cylindres parallèles situés au centre de la verge, et le corps spongieux qui contient l’urètre et qui constitue l’essentiel du gland.
Le tissu érectile est fait de vaisseaux sanguins organisés de façon assez lâche, et entourés de fibres musculaires lisses. Au repos, la verge est molle car l’arrivée de sang dans les corps caverneux est réduite au minimum car les vaisseaux sanguins sont contractés. Lors d’une érection, l’excitation sexuelle entraîne un signal nerveux qui fait relaxer le muscle lisse présent autour des vaisseaux sanguins du tissu érectile. Le sang peut alors remplir et dilater ces vaisseaux qui sont mis sous pression à l'intérieur de la paroi rigide des corps caverneux (les deux corps caverneux sont entourés par l'albuginée, cloison dure et non distensible). Les veines empêchent le sang de s’échapper, ce qui entraîne une mise sous tension et l’état d’érection de la verge. Les cellules musculaires lisses de la verge produisent de la prostaglandine E1 qui favorise encore l’érection. La rigidité de l'érection dépend alors de l'apport artériel et de l'efficacité de l'occlusion veineuse dans les corps caverneux. La détumescence survient par rétablissement du drainage veineux des corps caverneux (recontraction par stimulation nerveuse).

L'érection est donc une relaxation , et non pas une contraction…
Une concentration normale en oxygène et en testostérone (l’hormone mâle) est essentielle pour que le mécanisme de l’érection se fasse correctement.

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  Mécanisme de l’érection

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3. QUELLE EST LA FREQUENCE DES TROUBLES DE L'ERECTION ?

Les troubles de l’érection sont fréquents. Des sondages ont révélé que 39 % des Français ont occasionnellement des problèmes d'érection, et 11 % au moins une fois sur deux, critère retenu pour définir une impuissance. Cela correspond à environ 2,2 millions de français. Ce chiffre atteint 18 % si l’on inclut les Français présentant un trouble au moins une fois sur quatre rapports.

On considère que seulement 10% des hommes souffrant d'impuissance sont traités. La plupart des hommes ne consultent pas car ils pensent qu’il n’y a pas de traitement ou que l’apparition d’une impuissance est inéluctable avec l’âge. En fait, peu d’hommes n’ont jamais eu un jour ou l’autre une impuissance passagère (" panne sexuelle "), à l’occasion d’une période de stress, de fatigue, d’anxiété ou de consommation abusive d’alcool. Il peut se créer à cette occasion un véritable cercle vicieux qui, à l’occasion d’un trouble de l’érection momentané, entraîne une anxiété lors des rapports, une peur de la " panne ", qui peut elle-même entraîner le développement d’un réel trouble permanent de l’érection.

La fréquence de l'impuissance augmente régulièrement avec l'âge à partir de 30 ans. L’impuissance est exceptionnelle avant 40 ans (4 % entre 30 et 39 ans) en dehors de troubles psychologiques, mais des troubles de l’érection sont présents chez 15 à 25% des hommes de 65 ans et chez 55% des hommes de plus de 75 ans.

Avec l’âge, le débit sanguin dans la verge diminue. L’effet sur l’érection est variable selon les individus. L’effet essentiel du vieillissement est moins l'impuissance que surtout l’augmentation de la durée de la période réfractaire, c’est-à-dire de l’intervalle pour avoir une seconde érection après un premier orgasme.

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4. QUELLES SONT LES CAUSES D'IMPUISSANCE ?:

Les causes de troubles de l'érection sont nombreuses: l’artériosclérose, certaines maladies cardiaques, l’hypertension artérielle, et d’autres affections ou de nombreux traitements peuvent entraîner des troubles de l’érection. Des facteurs personnels ou professionnels peuvent produire ou favoriser des troubles de l’érection.
Il y a souvent association entre des causes psychologiques et des maladies organiques car l’impuissance entraîne évidemment des perturbations psychologiques chez les patients affectés.

Si beaucoup de troubles de l’érection sont liés à des causes à priori psychologiques, on considère que 70 à 80% des impuissances sont liées à des maladies

4.1. Quels sont les arguments en faveur d'une cause psychogène ou organique ?

Les causes organiques sont rares chez l’homme jeune (<50 ans) et plus fréquentes chez l’homme âgé. En cas d’impuissance d’origine organique, il y a habituellement une disparition des érections nocturnes et/ou matinales, alors que ces érections involontaires sont habituellement conservées en cas d’impuissance de cause psychologique. En cas d’impuissance psychologique, le trouble tend à survenir de façon brutale, alors que le début est habituellement plus progressif en cas d’impuissance d’origine organique. En cas d'impuissance organique (causée par une lésion vasculaire, neurologique, endocrine…) il y a incapacité à obtenir une érection quelque soient les circonstances.

4.2. Quelles sont les causes les plus fréquentes d’impuissance psychologique?

Une cause psychologique pouvant expliquer l’impuissance est d’autant plus probable que l’impuissance a eu un début soudain, ou qu’elle ne survient que dans certaines circonstances.

Les causes les plus fréquentes sont:
- l'anxiété ou le stress d’origine professionnelle ou familiale. L’anxiété est une cause d’impuissance qui elle-même aggrave l’impuissance. L’anxiété entraîne la libération de substances qui contractent les fibres musculaires et les artères de la verge, entraînant une baisse de la vascularisation et une altération de l’érection.

  • les problèmes matrimoniaux
  • la peur de ne pas être " à la hauteur ", par exemple en cas d’éjaculation précoce
  • la dépression nerveuse
  • la lassitude sexuelle
  • les problèmes d’identité sexuelle

4.3. Diabète et impuissance :

Le diabète est la cause d’impuissance la plus fréquente. L’impuissance est particulièrement fréquente chez le diabétique, en fait 3 ou 4 fois plus fréquente que dans la population normale, dépassant 50% chez les diabétiques de plus de 50 ans.

Cette fréquence est liée à l’association de plusieurs facteurs : le diabète lui-même avec l’augmentation du sucre dans le sang, les médicaments indispensables au traitement du diabète et de ses complications (traitement de l’hypertension artérielle, de l’hypercholestérolémie), l’atteinte des artères irriguant la verge et l’atteinte des nerfs de la verge, en particulier chez les patients diabétiques traités par insuline

Le diabète entraîne une artériosclérose et une altération des nerfs qui causent les troubles de l’érection chez 30-50 %des hommes diabétiques, surtout si d'autres facteurs de risque existent (tabac++).

4.4. Les causes neurologiques :

Surtout les traumatismes de la moelle épinière, la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson…

4.5. Les causes hormonales :

  • L'érection est sous le contrôle des hormones mâles (androgènes et en particulier la testostérone), mais la diminution du taux de testostérone dans le sang est plus souvent associée à une baisse de la libido, de l’intérêt pour le sexe, qu’à une impuissance.

Le taux de testostérone, la principale hormone mâle, diminue progressivement à partir de 40-50% et cette diminution est d’environ 30% à 70 ans. Cependant, la plupart des hommes gardent un taux de testostérone dans les limites de la normale, et 5% seulement des patients consultant pour impuissance ont un taux de testostérone dans le sang inférieur à la normale. Il n’y a pas chez l’homme de baisse hormonale brutale comparable à la ménopause chez la femme.

  • Autres causes hormonales:
  • hypogonadisme (tumeur hypophysaire), traitement par oestrogénes ou antiandrogènes, castration médicale (agonistes de la LHRH) ou chirurgicale, hyper- ou hypothyroïdie, maladies des glandes surrénales (maladie de Cushing, maladie d'Addisson), augmentation du taux de prolactinémie

4.6. Les causes artérielles:

4.6.1. Hypertension artérielle :

L’hypertension artérielle peut être la cause de troubles de l’érection, mais ce sont surtout les médicaments utilisés pour le traitement de l’hypertension artérielle qui peuvent causer une impuissance. Celle-ci est habituellement réversible à l’arrêt du traitement.

4.6.2. Traumatismes :

Les traumatismes de la colonne vertébrale et du bassin, peuvent entraîner des lésions neurologiques mais aussi vasculaires (artérielles) responsables d’impuissance.

4.7. Atteintes veineuses :

  • "fuite veineuse" (défaut d'occlusion) au niveau des veines de la verge: le sang s'échappe des corps caverneux au cours de l'érection. En fait, l'existence de ce type de fuite est actuellement remise en question.
  • Séquelle de priapisme

4.8. La maladie de La Peyronie :

Décrite par La Peyronie, médecin de Louis XV, cette maladie est une lésion bénigne qui entraîne une densification localisée de la paroi des corps caverneux. Son évolution, variable, se fait souvent vers la régression spontanée.

Il y a une induration nette, une "plaque" dure palpable à l'examen clinique au niveau de la verge, et une déviation de la verge en érection du côté de la plaque. Cette induration inquiète souvent les patients et entraîne la consultation. Ce n'est qu'en cas de déformation importante qu'il peut y avoir des troubles de l'érection.

Le traitement est avant tout médical avec la prise de vitamine E au moins 6 à 12 mois.

En cas d'échec du traitement médical, le traitement chirurgical est nécessaire si la déviation gêne réellement l'intromission. Une photographie en érection est indispensable à l'urologue pour décider une éventuelle opération. Le traitement chirurgical de la maladie de La Peyronie est le plus souvent une plicature du corps caverneux atteint. Le patient doit être prévenu d'une perte de longueur de la verge en érection d'environ 2 cm.

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4.9. Causes iatrogénes :

4.9.1. De nombreux médicaments peuvent entraîner des troubles de l'érection : antihypertenseurs, antidépresseurs, tranquillisants, cimétidine, diurétiques. Les médicaments utilisés dans le traitement du cancer de la prostate entraînent régulièrement des troubles de l'érection: oestrogènes, anti-androgènes, agonistes de la LHRH.

4.9.2. Tabagisme et alcoolisme : La consommation importante de tabac est un facteur d’impuissance, en particulier par l’aggravation de l’hypertension artérielle et l’artériosclérose. La consommation excessive d’alcool entraîne des troubles de l’érection.

4.9.3. Autres causes iatrogènes: radiothérapie pelvienne, chirurgie pelvienne (prostatectomie totale, chirurgie sacrée, amputation abdomino-périnéale, cystoprostatectomie ....)

4.9.4 Fréquences respectives des causes principales d’impuissance (Etats-Unis) :

Diabète (40 %)
Causes vasculaires (30 %)
Chirurgie radicale (13 %)
Traumatismes de la moelle épinière et autres (8 %)
Causes endocriniennes (6 %)
Sclérose en plaques (3 %)...

 
5. QUE VA DEMANDER LE MEDECIN A UN PATIENT CONSULTANT POUR DES TROUBLES DE L'ERECTION ?

5.1. L'interrogatoire est centré sur l'histoire et l'évolution des troubles de l'érection :

- Quel est l'âge du patient et l'ancienneté des troubles de l'érection ? Périodicité des rapports ?

- Le patient a-t-il déjà consulté pour ce trouble ? Le début a-t-il été progressif ? Est-ce une difficulté à obtenir l'érection ? Est-ce une difficulté à maintenir l'érection ? Le désir est-il présent ? L'orgasme est-il conservé ?

- Existe-t-il des troubles de l'éjaculation associés ?: prématurée, retardée, anéjaculation…

- Existe-t-il une situation où l'érection est satisfaisante en qualité et stabilité?

Si oui, la ou lesquelles ?: réflexes (matin/nocturne), hors rapports sexuels, masturbation, position

Si non, la qualité optimum de l'érection pourrait-elle permettre une pénétration avec aide manuelle?

- Comment la décision de consulter a-t-elle été prise ?: seul en accord avec la partenaire, seul à l'insu de la partenaire, sur l'insistance de la partenaire

- S'il n'est pas seul, le patient a-t-il une partenaire stable actuellement? A-t-il des relations extra-conjuguales

- Existe-t-il une situation de conflits ou de désintérêt ou de déception ou de culpabilité avec la ou les partenaires ?

- Le patient se reconnaît-il anxieux ?

Existait-il, dans la période précédant les troubles (6 mois à 2 ans), des événements stressants ?: conjugaux, familiaux, professionnels, financiers, maladies…

Existe-t-il, à l'heure actuelle des facteurs de maintien de ces troubles (événements stressants) ?

5.2. Antécédents médicaux :

Diabète
Hypertension artérielle
Troubles des lipides (cholestérol…)
Tabac
Alcool
Traitements actuels
Antécédents psychiatriques
Interventions chirurgicales

 

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