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CALCULS URINAIRES

Un simple cliché sans préparation permettra le plus souvent de localiser le calcul, et l'échographie d'apprécier le retentissement sur le rein.

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Chez un patient sans antécédent de calcul, en l'absence de calcul évident sur le cliché sans préparation, l'urographie intra-veineuse ou le scanner spiralé sans injection sont les meilleurs examens diagnostiques.

Les calculs se forment toujours dans le rein et descendent la voie urinaire (l'uretère) jusqu'à la vessie. La majorité des calculs qui s'engagent dans l'uretère (le canal entre le rein et la vessie) sont assez petits pour être éliminés spontanément. Une fois passés dans la vessie, les calculs descendus par l’uretère sont facilement évacués, car le calibre de l'urètre est bien supérieur à celui de l'uretère.
On distingue :

- les calculs à traiter immédiatement, car s'accompagnant de douleur importante et/ou de fièvre

- les calculs qui doivent être simplement surveillés (les petits calculs du rein n'entraînant aucun trouble, et les calculs dont la migration spontanée est probable),

- les calculs qui nécessitent un traitement médical ou chirurgical non urgent : Les calculs, symptomatiques ou pas, ne paraissant pas pouvoir être expulsés spontanément, ou les calculs s'accompagnant de complications (obstruction urétérale prolongée, infection, colique néphrétique sévère…).

6.2. LA SURVEILLANCE

La plupart des calculs urétéraux s'éliminent spontanément : Un calcul de l'uretère bas-situé, de 4 mm, sans infection associée, a 90% de chances d'être expulsé spontanément en moins d'un mois.

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Seuls les calculs d’acide urique peuvent être dissous, à condition qu’il n’entraînent pas une obstruction complète du flux urinaire. Il n’y a pas de traitement pour dissoudre les calculs à base de calcium.

La lithotritie extra-corporelle est devenue en 15 ans le traitement de référence de tous les calculs urinaires, et plus de 90 % des calculs sont, en France, traités par cette méthode.

Le principe: Une onde de choc est créée dans l'eau, transmise à travers l'eau et l'épaisseur du corps, et focalisée sur le calcul, après repérage de celui-ci, ce qui permet sa fragmentation. Les fragments du calcul s'éliminent ensuite dans l'urine, dans les jours ou les semaines qui suivent, et peuvent être recueillis par filtration des urines.

La méthode a été introduite en 1980, avec une machine où le patient était en partie immergé dans un bain d'eau (l’eau permettant la transmission des ondes de choc, d'où l'appellation familière de "baignoire").

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Il y a maintenant différents types de machines, avec un repérage du calcul par échographie et/ou radiologie, et le " bain " a été remplacé par un simple coussin rempli d’eau dans la plupart des machines. En général, le traitement est fait en ambulatoire, sans anesthésie. Après le traitement, les urines sont sanglantes pendant 12 à 24 heures.

Le taux de succès dépend du siège, de la taille et de la composition du calcul, mais il est en moyenne de 70-80 % après une séance, avec un taux de retraitement de 15-20%. La reprise des activités normales est possible après 24-48 heures, et un contrôle radiologique est fait 2 à 3 semaines après le traitement.

Les complications de ce traitement sont exceptionnelles: risque d'obstruction de l'uretère par les fragments en cours d’élimination, risque d'hématome rénal en cas de trouble de la coagulation ou de prise d'aspirine, et risque de dérèglement d'un pace-maker. (voir contre-indications de la lithotritie extra-corporelle)

Traitement des calculs situés dans l’uretère par des instruments très fins, de diamètre externe de 2 à 4 mm, introduits dans l'uretère par voie rétrograde. On peut, sous contrôle de la vue, enlever les calculs, soit directement à l'aide d'un panier, soit après fragmentation en cas de calculs volumineux. La fragmentation des calculs se fait le plus souvent par laser, ou par ultrasons.

L’utilisation d’urétéroscopes souples a permis d’étendre l’utilisation de cette technique pour le traitement des calculs situés en haut de l’uretère et/ou même dans le rein.

L'intervention nécessite une hospitalisation de 12 à 24 heures. Après urétéroscopie, les patients ont le plus souvent une sonde urétérale interne (sonde en double J) qui est laissée en place pendant quelques jours après l'intervention.

Cette technique concerne les calculs volumineux (dont le plus grand diamètre est supérieur 30 mm), ou les calculs trop durs pour être fragmentés par la lithotritie extracorporelle (en particulier les calculs de cystine). Il s'agit, après ponction directe des cavités rénales à travers la peau, de dilater le trajet ainsi créé pour introduire dans les cavités rénales une gaine qui permet d'introduire une optique et de fragmenter les calculs intra-rénaux sous contrôle de la vue. La fragmentation se fait le plus souvent à l'aide d'ultrasons ou du laser. Les complications de cette technique sont essentiellement hémorragiques. L’hospitalisation dure 2 à 3 jours.

Cette technique est moins utilisée du fait des progrès de l’urétéroscopie souple.

Maintenant très rarement nécessaire, c'est la chirurgie classique des calculs par une incision du flanc (lombotomie) pour les calculs rénaux, et par une incision à la partie inférieure de l’abdomen en cas de calculs de l’uretère iliaque et pelvien.

Le traitement préventif repose sur une bonne hydratation, avec un apport suffisant de boissons, et un éventuel régime alimentaire. Cependant, le caractère peu invasif des traitements actuels ne motive guère les patients à suivre un régime qui, sans être toujours efficace, est toujours draconien.

7. QUEL EST LE TRAITEMENT SELON LA POSITION DU CALCUL ?

La majorité des calculs du rein sont traités par lithotritie extracorporelle. Si le calcul est supérieur à 20 mm, on met généralement une sonde en double J pour éviter une obstruction par les fragments du calcul après le traitement. L’urétéroscopie souple avec laser est de plus en plus utilisée pour traiter certains calculs du rein, surtout ceux ayant résisté à la lithotritie extracorporelle.

Les calculs de plus de 30 millimètres sont en principe traités par voie percutanée (néphrolithotomie percutanée), surtout si les cavités sont dilatées. 

Les calculs coralliformes complets (gros calculs occupant toutes les cavités rénales) restent pratiquement le dernier cas où l'on doit recourir à la chirurgie "ouverte" classique.

Le traitement peut être la lithotritie extracorporelle, parfois après mobilisation du calcul et mise en place d’une sonde en double J si le calcul est obstructif. L’urétéroscopie souple avec fragmentation par laser est également utilisée avec succès pour traiter des calculs haut situés dans l’uretère, et c’est le traitement de choix chez les patients sans contre-indication opératoire particulière.

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